2023年基金收支及运行核查检查项目询价公告

2023年基金收支及运行核查检查项目询价公告

现对2023年基金收支及运行核查检查项目进行询价有关事项告知如下：

一、项目内容

该项目依据为2024年11月26日国家医保局办公室印发的《医保经办机构专项检查业务核查指引（2024版）》（医保办函〔2024〕113号）。该项目主要为2023****城市本级及七个县（市、区）基金收支及运行情况的核查。具体内容如下：

（一）核查依据

按照《关于做好2023年度医保基金清算工作的通知》(医保办函〔2024〕8号)、《关于开展全面清理2023年以前应付未付医保基金工作的通知》(医保办函〔2024〕54号)、《关于进一步加强和规范医保基金结算工作的通知》(医保办函〔2024〕98号)、《国家医保局办公室财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》(医保办函〔2024〕101号)等规定，规范总额预算管理，推进医保基金结算清算，不断提高医保基金使用效率。

（二）核查重点

一是基金征缴情况，主要核查职工医保缴费基数、职工和居民缴费补助到位情况和是否存在擅自核销欠费等问题。二是财政补助到位情况，主要核查各级财政补助指标与实际补助到位金额。三是总额预算执行情况，主要核查总额预算分配和执行进度，重点关注DRG总额预算执行进度。四是结算清算方面，主要核查基金拨付及时和足额、应付未付情况。五是基金赤字情况，主要核查赤字规模、产生原因及赤字解决方案。六是基金挤占挪用情况，主要核查医保基金财政专户余额，财政专户的银行对账单及流水。七是大病保险结算、清算的资金及时、足额拨付情况。八是医疗救助结算、清算的资金及时、足额拨付情况。是否拖欠医疗救助定点医疗机构费用。九是手工报销、灵活报销情况，主要核查流程、权限、报销标准等，核查真实性、准确性、合规性。

二、项目需求

（一）依据相关文件内容逐项评估、核查、梳理。

（二）根据我局安排的时间完成项目工作，出具评估及核查报告。

（三）供应商必须承诺对从采购活动中获得的我局相关资料承担保密责任。

（四）对核查内容和结果严格保密。

三、供应商要求

（一）具备《中华人民共和国政府采购法》 第二十二条规定的条件。

（二）具有良好的资信和社会公信力，近三年未受过法律、行政处罚。

以上第（二）项以“信用中国”（http://www.**** ****.gov.cn）或其他指定媒介[***网站（www.ch ****.gov.cn）、***网（www.****.gov.cn）、***网站（www.****.gov.cn）、***网站（www.****.gov.cn）]发布的为准，有限制期限的按规定期限执行，无限制期限的按投标截止时间前12个月计算。

（三）本项目的特定资格要求：

1.队伍要求

供应商应组织专业人员组建专门的检查队伍，配备财务会计专业技术人员。财务会计专业技术人员需具备会计中级资格证书。

2.制定完整可行的《核查方案》。

核查方案需载明下列内容：

（1）核查前的准备工作计划；

（2）核查方案的具体内容及流程；

（3）核查小组的负责人及相关人员的详细情况；

（4）其他需要说明的事项。

四、项目说明

（一）项目报价

本次项目控制价为3.5万元，系包干询价，供应商按照市场规律自行承担市场风险。所报价格包含：核查工作相关费用；供应商工作人员乘车、住宿、伙食、印刷、通讯等相关费用；税务费用以及必要时延伸核查所需费用等全部费用。采购人只负责提供所需的相关资料和必须的工作场所。

（二）报价要求

1.采用密封递交报价函，须经法定代表人签字、盖章；如为授权代表签字，请附授权委托书。

2.密封函应盖公章，在封面上标明采购人名称、项目名称、报价人名称和地址和“于询价会召开之前不得开启”的字样。

3.报价函及相关文件资料一式三份( 一份原件，二份复印件)。

4.供应商可直接将报价文件按规定的时间和地点送达,也可以通过邮寄方式送达，逾期送达的、未送达指定地点的或未密封的，均无效。

5.报价截止时间为2025年3月6日上午9点。

6.询价会召开时间及地点：会议召开时间为2025年3月6日上午10点；地址:****楼会议室。

（三）采购形式

公开询价。

五、资格审验及询价小组

拆封密封报价前，采购人对供应商的资质、法定代表人或委托代理人进行审验，其他的证件原件交由询价小组审核。采购人成立询价小组。

资格审查资料：

1．营业执照副本、登记证书(复印件或扫描件加盖公章)。

2．法定代表人授权委托书、委托代理人身份证原件。

3．《核查方案》。

4.报价函。

六、成交原则

1.由询价工作小组从检查方案的科学合理性和可行性，项目团队实力和工作经验基础等方面，对报价单位的材料进行评估，择优遴选评审得分最高的1家为项目承担单位，若最高分不止1家，由询价工作小组研定。

2.该项目报价一经询价工作小组认可，即为签约的合同价。报价人可以不对本询价函报价，但一经做出报价，即为不可撤回。

3.报价人提交的报价函及相关材料，将作为合同的组成部分。

七、评审方式

评分因素与权重分值					评分标准
条款号	评分因素	评分因素权重分值	各评分因素细分项	分值
（1）	工作经验	20分	供应商至响应文件递交截止日期，每发生一个地市级及以上机关或事业单位的专项审计业绩的5分，本项满分20分。
（2）	项目团队	30分	项目团队成员满足资格审查条件最低要求，得10分；团队人员中每有一名副高级以上会计师加10分，本项满分30分。
（3）	核查方案	30分	1）方案全面深入,详尽精准,思路科学合理的，得20（不含20）-30分；2）方案较为贴切，符合实际，具有实用性的，得15（不含15）-20分；3）方案基本符合要求的，得0-15分。
（4）	评审价格	20分	评审价得分计算公式示例： 价格分统一采用低价优先法，即满足询价文件要求且投标价格最低的投标报价为评标基准价，其价格分为满分20分。 其他评标价对应得分统一按照下列公式计算：投标报价得分＝（评标基准价/评标价）×评标价权重分值。
需要补充的其他内容： 1、企业业绩和项目负责人业绩证明材料须提供合同扫描件，如不能体现签订时间、项目内容、人员信息等关键评审信息的，须另附业绩证明材料，业绩时间以合同签订日期为准； 2、人员配置应提供其证书扫描件或影印件； 3、上述打分所需的资料，供应商应按要求保证在有效期内，如不在有效期内，应提供相关部门的合法批件或其他相关书面证明材料证明其有效性；

联系人：李聪

联系电话：0563-***1193

宣城市医疗保障局

2025年3月3日

附件

基金收支及运行核查检查清单

一、核查检查要点

(一)基金运行相关管理制度的建立情况。

核对医保经办机构是否建立完善的基金收支及运行相关管理制度、经办规程或其他规范性文件，包括预算、结算、清算管理，基金运行分析制度，基金管理预警分析制度等。

(二)基金收支运行总体情况。

核查经办机构是否按照“以收定支、收支平衡、略有结余” 原则制定收支预算；预算方案的审批流程是否合规，预算方案的制定是否进行过讨论和协商，预算方案中各项目资金的分配是否科学合理；预算、决算执行情况；是否出现基金赤字，以及赤字规模、开始时间，医保、财政等部门是否采取有效措施；是否存在各险种累计可支付月数不足3个月的情况。

(三)基金收入情况。

核查内容主要包括，一是重点核查税务统征前业务系统缴费基数设置和文件是否相符，检查同一年度内，补缴的缴费基数和正常缴费的缴费基数是否一致，是否存在漏报少报缴费基数的情况。二是重点包括机关事业单位职工缴费、居民医保缴费补助县级财政配套资金、政策性破产企业和困难企业医保缴费、居民医保按规定标准资助县级财政补助资金是否到位。三是是否存在擅自核销欠费等问题。

(四)总额预算情况。

核查内容主要包括，一是经办机构是否按要求开展医保基金总额预算管理，是否严格按照工作程序确定总额预算分配额度，注重总额预算分配中各支付方式资金的分配是否科学合理。二是是否依据当地政策规定，实行总额预算额度与定点医药机构医疗服务质量管理、协议履行情况、绩效考核结果等关联管理。三是是否开展资金预付管理。

(五)基金支出情况。

核查内容主要包括，一是是否存在职工医保统筹基金、职工医保个人账户之间相互挤占问题，是否存在其他医保资金(职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、离休人员补助等)之间相互挤占情况，是否存在其他医保资金挤占基本医保基金，是否存在将医保基金挪作他用的情况。二是是否存在报销系统登记账户与实际支付账户不一致问题，是否存在多人报销费用支付给同一人账户问题，是否存在大额资金流向个人银行账户问题。三是基金账面存款数是否与银行对账单相符，是否存在以现金方式支付医疗保障待遇问题。四是检查按要求开设基金账户情况，是否存在违规开设多个账户问题。五是是否存在统筹基金支出异常增长的情况 。

(六)基金结算情况。

重点核查月结算资金申报审批拨付流程是否合规，是否按制 度与程序进行结算；月结算资金是否与支付方式相符；月结算是 否在规定时限内完成；基金使用情况是否公示；***平台支付方式改革子系统完成月度结算；是否有现金支付情况 。

(七)基金清算情况。

重点核查清算方案的制定是否进行讨论和协商，各项目 资金的分配是否科学合理；DRG支付标准调整程序是否科学合理；年清算资金申报审批拨付流程是否合规，是否按制度与程序进行清算；年清算资金是否与清算方案相符；年清算是否在规定时限内完成；基金使用情况是否公示；***平台支付方式改革子系统完成年度清算； 是否有现金支付情况；医疗救助结算、清算的资金及时、足 额拨付情况等。

(八)结余资金真实情况。

重点核查基金结余是否真实存在，是否存在财政专户结余少于基金结余等体现结余被挪用的情况；是否存在通过拖欠医保费用，掩盖基金赤字情况。

(九)应付未付情况。

根据业务系统中应支付基金和财务系统中已支付基金情况，核查各类基金的应付未付情况。

(十)医保基金风险分担机制建立情况。

是否存在医保基金风险分担机制不健全；是否按照《社会保险基金财务制度》第三十八条的相关规定执行。

(十一)居民医保大病保险、意外伤害保险委托第三方经办情况。

核查内容主要包括，一是保费和工作经费设置是否合理规范。二是是否按协议进行资金拨付。三是是否按协议进行清算，结余奖励或超支分担是否严格执行。

二、材料清单

(一)制度建立情况。

1.基金收支及运行相关管理制度、经办规程或其他规范性文件，如统筹地区实际执行的基金管理办法、职工医保个人账户管理办法、基金预算管理办法(国家出台的文件以外)。

(二)基金收入情况。

2.职工、居民医保参保人数，职工医保在职退休比。

3.职工医保个人账户管理实账/虚账。

4.基本医保缴费政策，包括职工医保缴费费率、社平工资 (统筹地区和全省社平工资的比较)、缴费基数，参保单位的基数申请表、缴费工资明细表，居民按档缴费情况，上述缴费政策近年有无大的调整。

5.财政部门对政策性破产企业一次性安置人员、退役军人等缴费补助政策。城乡医疗救助资助参保、居民医保按规定标准资助等县级财政补助资金到位凭证。

6.当地职工医保参保人基本构成(企业、机关、事业单位、灵活就业人员占比);其中企业参保人主要是哪些企业，有无封闭运行企业移交统筹地区管理的情况，移交人数、移交方式，需提供当时的移交合同。

7.职工医保统筹基金、职工医保个人账户、居民医保基金收入预算数、执行数(年度基金决算报表等),决策机制(报批的具体流程)。

(三)总额预算情况。

8.总额预算分配的工作机制，如总额预算额度与定点医药机构医疗服务质量管理、协议履行情况、绩效考核结果等关联管理机制，总额分配结果。

9.资金预付管理工作机制(若有)与预付记录。

(四)基金支出情况。

10.基本医疗保险待遇，包括职工医保与居民医保的门诊慢特病、普通门诊、住院待遇标准，待遇政策近年有无大的调整。

11.职工医保统筹基金、职工医保个人账户、居民医保基金支出预算数、执行数(年度基金决算报表等)。

12.清算方案指定的审批流程记录，基金拨付流程相关文件 (包括拨付和请款程序等),实际执行情况记录(是否有现金支付等)。

13.定点医疗机构、定点零售药店基金结算清算报表，结算清算完成时限，与清算方案是否一致。

14.参保人异地就医(省内、省外)基金支出占基金总支出比例，异地就医(本省、跨省)资金上解应支、实际支出报表。

15.统筹地区参保人员手工报销申请记录、门诊相关材料 (医药机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方)、住院 (医药机构收费票据、住院费用清单、出院记录)、基金支付报表。

(五)基金结余情况。

16.统筹地区职工医保与居民医保预算数、执行数(年度基 金决算报表等)。

17.实际结余的相关银行证明材料。

(六)基金安全情况。

18.职工医保统筹基金、职工医保个人账户财政请款记录、分账核算报表。

19.机关事业单位缴费财政资金应支、已支财务报表。

20.居民医保缴费财政补助市本级、县(区)配套资金应支、已支财务报表。

21.财政资金对政策性破产企业一次性安置人员等缴费补助的应支、已支财务报表。

22.财政资金对医保基金赤字补助的财务报表。

23.职工、居民医保基金支出的基金报表。

(七)基金管理情况。

24.既往年度基金运行分析报告。

25.与统筹地区医保工作有关的审计报告、经责审计报告、飞检报告和整改情况。

26.基金管理重大决策或情况上报当地政府、上级医保部门行文 。

27.统筹地区医保局成立以来党组会、局长办公会研究基金收支平衡有关会议纪要和上会材料。

28.统筹地区市、县两级支出责任管理规定，具体执行情况材料(例如基金穿底后市、县两级财政分担情况)。

(八)居民医保大病保险、意外伤害保险委托第三方情况。

29.居民医保大病保险、意外伤害保险委托第三方会议纪要。

30.居民医保大病保险、意外伤害保险委托合同