服务需求
一 、 辽阳市防返贫监测对象 补充医疗保险采购概况
（一）协议期限
辽阳市防返贫监测对象 补充医疗保险协议期限为 2021年至2023年 ， 保险协议每年签订一次，并可根据上一年度运行情况调整部分内容 。
（二）保障内容
1、保障范围
保障对象为 各县（市）区 防返贫监测对象，即已脱贫人口和面临因病致贫返贫风险的边缘易致贫人口、突发严重困难户 ，对 期内 动态调整新 增 的人口也要纳入 保障 范围。
2、资金来源及筹资标准：
2021年度 “补充医疗保险”保费为人均100元，保费额按照 每年年初保障对象 人口数量 和上年度实际理赔金额适当调整。
3、保险 内容 ：
（一） 把 “补充保”纳入我市现有医疗保障 帮扶 政策体系，作为基本医保、大病保险、医疗救助 “三重”医疗保障政策后的“第四重”保障。
（ 1）保障对象 在 县级以上医院和专科医院 住院治疗所发生的医药费用，在获得 “三重”医疗保障政策报销后，个人负担药费再报销80%。对 保障对象 在 县级以上医院和专科医院、乡镇卫生院 发生的门诊医药费用中，个人负担的治疗必须的药费再报销 80%。对 保障对象 凭在 县级以上医院和专科医院、乡镇卫生院 开具的处方，自行购买维持日常治疗必需的特定药费部分再报销 80%。起付线为500元（全年累计），三种 药费 的起付线 合并计算 ，理赔报销封顶线为 1.5万元（全年累计），不限病种。
（ 2） 如 保障对象 所发生医药费用在基本医保报销后，不符合大病保险条件或医疗救助条件的，可跳过大病保险、医疗救助环节，直接申请 “补充保”理赔。
（ 3） 理赔 票据 的 发生 时间范围为 上一年的 10月1日0时至当年的9月30日24时（2021年度理赔时间为 20 20 年 12 月 1 6 日 0时至202 1 年 9 月 3 0 日 24时 ） ，时间界定以票据载明的出具时间为准。
（ 4）年度理赔申请受理时限为当年的10月31日，在此之后， 不再收取 当年的 理赔资料。
（二）对 保障对象 中的特定病种患者发放定额救助。
（ 1） 救助病种 限于以下种类 ：慢性肾功能不全、慢性肾小球肾炎、慢性肾病综合征、肾透析、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、难治性癫痫 、病毒性肝炎（抗病毒治疗） 。
（ 2） 个人年度救助限额为 3000元，不计入补充医疗保险最高限额，每年发放一次。患两种或两种以上病种，仅按一个病种确定年救助标准。
（ 3） 理赔申报 受理 时限 同上 。
五、采购范围、资金划拨方式和 保障措施
（一） 采购范围：为全市 防返贫监测对象 补充医疗保险承办业务整体统一采购，保证保险资金运行安全 ， 本次采购招标 1 家符合条件的商业保险公司 。
（二） 资金划拨方式：由市 乡村振兴局统计 全市 保障对象 实际人数 为 筹资标准， 按照每人 100元，由各 县（市）区 乡 村振兴局 审核，同意后由各县（市）区将保费资金拨付到承保公司指定账户。保费资金由各县（市）区市级财政专项资金中列支。
（三）保障措施
（ 1）保障对象 身份证明由各行政村根据 乡村振兴 部门下发的对应时间段的名单，为 保障对象 开具。
（ 2） 建立定期报表制度。承保公司要每月向 市乡村振兴局 报告理赔数额及明细 ，并对理赔的真实性负责。
（ 3） 建立 资金补偿 机制。为保证风险可控， 如 当年 理赔超过协议约限额时，第二年保费优先用于偿还超支部分。
（ 4）建立结余保费退还机制。在保险期结束后，扣除赔款及人力成本费用，如有结余，则顺延至下一年度保险救助资金池，顺延的保费不再扣除人力成本费用。如因上级政策变化或不可抗力因素导致保险不再实施，承保公司将结余保费退回。
六、 理赔
理赔手续通过承保公司指定的方式进行申报。承保公司在收到 保障对象 申报资料后进行合规性审核，审核通过的在 15 日之内理赔完毕。
七、政策变更
在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时签订补充保险协议。
八、 投标 价格因素
赔付率：（ 90%—95%）
赔付额计算方式：赔付率 ×预算金额
运营成本费为：（ 1-赔付率）×预算金额
九、其他相关要求
（一）安全保护 ：***网络安全防护工作，如因成交商业保险机构原因造成信息泄露等安全问题，责任全部由成交商业保险机构承担。同时切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
（二） 保险期内，成交商业保险机构不得以保险费超支等原因拖延赔付或拒付。
（三） 保险期内，除因政府有关政策发生重大变化等不可抗拒的原因致使保险协议双方或其中一方无法继续履行协议，双方不得单方自行解除保险协议。一方因严重违反合同，而另一方提出解除保险合同的，应按规定办理。
（四） 双方就保险协议的保险事宜发生争议时，由双方协商解决，协商不成的，可依据《中华人民共和国合同法》第一百二十八条规定执行。
（五） 保险期内，成交商业保险机构 健康保险 经营资质被保险监管部门取消的，采购人将与成交商业保险机构即时终止保险协议，并按照保险监管部门相关规定流程，依法重新确定商业保险机构。
（六） 因不可抗力原因导致本项目政府采购协议无法继续实施的情况，双方可依据《中国人民共和国合同法》第九十三条、第九十四条执行。
十、违约责任
按照成交商业保****中心签订的相关服务协议条款执行
附件 1 、 承保流程
（一）资料收集。按程序确定承保公司后，由市 乡村振兴局 将全市 保障对象 及相关信息 提交 到承保公司。在 保障对象 发生变化后，市 乡村振兴局 及时 提交 新的名单。
（二）签发保单。所有险种按险类分别输入承保公司系统，保险公司出具统一保单。
（三）保费结算。保单出具后，送 各县（市）区乡村振兴局 审核，同意后由各县（市）区将保费资金拨付到承保公司指定账户。 保费资金由各 县（市）区 市级财政专项资金中列支。
（四）保险协议每年签订一次，并可根据上一年度运行情况调整部分内容。
附件 2、 补充医疗保险理赔申报材料要求
一、身份证明 类
（一）身份证：本人身份证复印件。
（二）银行卡：本人银行卡复印件（开户行 必须 为 工商银行、农业银行、中国银行、建设银行 、邮储 银行、辽阳农商银行或辽东农商银行之一 ），本人行动不便和未成年人可提供直系亲属的银行卡复印件，并由村委会（社区）开具关系证实。
（三）本人死亡的，需额外提供：一名受益人身份证复印件，银行卡复印件、由村委会（社区）开具关系证明，由受益人注明唯一受益声明。
（四）联系方式：提供本人或代理人的电话号码。
二、住院治疗类
保障对象 在本市在 县级以上医院和专科医院住院 治疗或在异地转院治疗的，由 保障对象 提供《辽阳市新型合作医疗门诊 /住院补偿结算单》或发票作为前三重结算依据。
三、门诊治疗类
在 县级以上医院和专科医院、乡镇卫生院 门诊治疗的，需提供《辽阳市新型合作医疗门诊 /住院补偿结算单》或发票，门诊病历（注明诊断情况，用药种类和数量）。
四、自行购药类
由患者自行提供以下材料：
（一） 县级以上医院或专科医院、乡镇卫生院 开具的处方或病历（注明诊断情况，用药种类和数量）。
（二）医药费用收据原件或购药票据原件，不能提供原件的需要提供复印件加盖留存单位章。
五、定额救助类
保障对象 需提供 当年 特定病种的有效诊断 或治疗证明 。
1.投标文件递交方式采用线上递交及现场备份投标文件递交同时执行并保持一致，参与本项目的投标人须自行办理好CA锁，如因投标人自身原因导致未线上递交投标文件的按照无效投标文件处理。具体操作流程详见辽宁政府采购相关通知。
2.关于电子标评审的相关要求详见辽财采函〔2021〕363号“关于完善政府采购电子评审业务流程等有关事宜的通知”。电子文件报送截止时间同递交投标文件截止时间（即开标时间）、解密时限为30分钟、二次报价提交的时限为30分钟。如投标人未按照规定的时限响应按照无效投标文件处理。
3.请投标人自行准备笔记本电脑并下载好对应的CA认证证书带至开标现场进行电子解密。同时投标人须自行准备好备份投标文件于递交投标文件截止时间前递交****中心处，如未递交备份文件的按照投标无效处理，***网上递交投标文件的，投标无效。关于具体的备份文件的格式、存储、密封要求详见招标文件。
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