锦州市城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目结果公告

一、项目编号：JH24-210700-05955

二、项目名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目

三、中标（成交）信息

包组编号：001

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（主承保）

供应商名称：中国人民健康****中心支公司

供应商地址：辽宁省锦州市古塔区辽宁省锦州市古塔区解放路二段18-4

中标（成交）金额：66,000,000（元）

评审总得分：96.29（分）

包组编号：002

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保1）

供应商名称：中华联合财产****中心支公司

供应商地址：凌河区锦州市凌河区解放路六段13-61号

中标（成交）金额：24,750,000（元）

评审总得分：83.74（分）

包组编号：003

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保2）

供应商名称：阳光财产****中心支公司

供应商地址：****里****号6-1号301-305室、6-2号401-402室

中标（成交）金额：24,750,000（元）

评审总得分：83.37（分）

包组编号：004

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保3）

供应商名称：中国大地财产****中心支公司

供应商地址：辽宁省锦州市市辖区辽****路****号

中标（成交）金额：24,750,000（元）

评审总得分：82.94（分）

包组编号：005

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保4）

供应商名称：中国人寿保险股份有限公司锦州分公司

供应商地址：凌河区解放路五段33-2号

中标（成交）金额：24,750,000（元）

评审总得分：80.44（分）

四、主要标的信息

包组编号：001

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（主承保）

服务类

名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目（C24080000医疗卫生类合作服务）

服务范围：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目（项目编号：JH24-210700-05955）采购需求执行，本包组编号为1，****城乡居民大病保险承办商业保险机构（主承保），包组金额6600万元。 一、采购范围 ****城乡居民大病保险承办商业保险机构（主承保）。 二、筹资标准 2025年筹资标准暂定为每人110元，筹资标准根据基金运行情况适时调整。 三、保障内容 （一）保障对象 ****城乡居民医保实际缴费的人员。 （二）保障范围 年度内发生符合政策规定的医疗费用，经居民医保报销后累计超过起付线以上的部分，实行分段补偿。2.高值药品。达到最高支付限额后，个人先行自付比例20%，支付比例70%。3.儿童苯丙酮尿症报销比例70%。4.0-7岁儿童人工耳蜗治疗。 （三）保障水平 2025年起付线暂为12000元，适时调整。2.符合保障范围费用，实行分段补偿累进计算。补偿额年度最高限额40万元。补偿标准:0-5万元60%, 5-10万元65%,10万元以上70%。3.10个特病医疗费用起付标准降低50%，比例70%。4.困难群体起付标准降低50%，比例70%，不设置最高限额。 四、保险模式、承保方式及资金划拨方式 按承保份额共同保险模式。第1包为主承保公司，第2-5包为次承保公司，兼投不兼中。根据实际缴费人数和筹资标准核算保费。集中缴费期后30个工作日内，向主承保大病保险专户划拨。 五、盈亏处理 年度审计清算后，结余返还，政策性亏损超支分担，困难群体政策倾斜差额回补。 六、理赔时限 实现医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。出院即时结算、***网点同步结算。非即时结算与医保部门同步办理支付。 七、预付周转金 承保商业保险机构预付给经办机构、公立医保定点医疗机构周转资金。 八、服务质量保证金 保费的3%预留。 九、政策变更 若遇相关政策调整，及时签订补充保险合同。 十、价格因素 运营成本费用率5%；直接盈利率1%，亏损无盈利率；3.政策性亏损基金分摊80%。 十一、经营资质 具有地市级机构大病保险经营资质，具备监管经营条件要求。 十二、考核机制 建立季度考核约束机制，考核每扣减1分，扣减服务质量保证金的2%。 十三、退出机制 根据行业部门规定、年度考核结果确定。 十四、其他要求 共保管理费为运营成本的22%。

服务要求：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目（项目编号：JH24-210700-05955）采购需求执行，本包组编号为1，****城乡居民大病保险承办商业保险机构（主承保），包组金额6600万元。 一、配备大病保险专职工作人员，配备在市级医保经办机构不少于 5 人(具有医学专业背景的不少于 2人)。 二、****城乡居民大病保险的实施方案 （一）制定总体工作方案。 （二）制定队伍建设方案。 （三）制定学习培训与考核方案。 （四）制定参保对象服务方案。 （五）建立对参保人咨询服务和举报投诉的受理处理机制。 （六）制定承办服务方案。 1.****城乡居民大病保险资金理赔专户。 2.承诺先行垫付大病保险费用。 3.承诺理赔资金给付、周转金划拨、结余返还等资金按照要求及时、足额到位。 4.承诺对即时结算的,自申报成功之日起 10 个工作日内全额支付到位;对非即时结算的,在收到报销资料之日起10个工作日内全额支付到位,***平台。 5.为享受异地医疗类别的参保人提供异地结算服务。 6.承诺按照合同要求，落实主/次承保公司职责，做好承保公司间的资金拨付、流转工作。 7.承诺按照合同要求,****城乡居民大病保险运行分析报告、病历审核和费用支付月报表,并针对运行中发现的问题及时提出合理性意见建议。 8.承诺加强医疗服务行为检查,并按医保政策规定扣除不合理医疗费用。 （七）建立财务核算体系。 （八）制定居民大病保险信息系统建立方案。承诺配合医保部门加强自身信息系统建设，与国家、省、***平台实现互联互通,实现与医保经办业务相关的参保、结算、对账、清算等功能，并按规定承担相关费用。 （九）制定信息数据安全保密方案。 （十）制定应急预案。 （十一）建立信息公示及报送机制。 （十二）制定控制运营成本费用方案。建立对医疗机构巡查管理机制、医疗费用稽核机制、委托经办服务的成本控制机制、具备异地核查等内容。 （十三）制定接受监督的方案。 （十四）制定年度履约情况审计方案。 （十五）制定精算服务方案。开展精算服务，准确掌握大病保险运行情况，为大病保险政策调整提供可靠依据。 （十六）制定档案管理方案。 三、制定配合医保部门工作方案 （一）落实医保部门工作部署方案 （二）制定运行情况分析方案。 （三）制定支付方式改革方案。 （四）制定制定配合医保部门考核方案。

服务时间：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目（项目编号：JH24-210700-05955）采购需求执行，****城乡居民大病保险的合同期限为三年（2025年1月1日-2027年12月31日）。

服务标准：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目（项目编号：JH24-210700-05955）采购需求执行，本包组编号为1，****城乡居民大病保险承办商业保险机构（主承保），包组金额6600万元。 一、配备在市级医保经办机构不少于 5 人(具有医学专业背景的不少于 2人)，从事大病保险日常管理服务工作，为参保居民提供方便快捷的“一站式”同步服务,并承担车辆设备等相关费用。 二、通过培训提升管理团队和联合办公人员医保政策制度、综合能力、执业素质。 三、对城乡居民大病保险参保人的医保政策及承办宣传服务,主动提醒参保、缴费及享受医保待遇温馨提示等。 四、对参保人的满意度调查（含困难群众满意度调查）,收集参保人员对医保政策满意度、承办服务满意度、医药机构服务满意度形成完善建议。 五、对即时结算的,自定点医药机构申报成功之日起 10 个工作日内全额支付到位;对非即时结算的,在收到参保人员报销资料之日起10个工作日内全额支付到位,***平台。 六、为享受异地医疗类别的参保人提供异地结算服务，并成立联合办公队伍，配合医疗保险经办机构办理需手工结算居民医保和大病保险理赔工作。 七、****城乡居民大病保险运行分析报告、病历审核和费用支付月报表,并针对运行中发现的问题及时提出合理性意见建议。 八、承诺按照承办服务合同约定,充分发挥自身优势,***网实时监控、现场巡查、病历审核等形式加强医疗服务行为检查,并按医保政策规定扣除不合理医疗费用。 九、针对疫情等灾害突发事件，建立大病保险理赔快速响应机制,具备更高的应急反应能力。 十、定期面向社会公示大病保险资金收入、医疗费用补偿、报送统计信息情况。 十一、配合做好年度审计工作，包括履行合同情况、季度考核、履行服务协议考核情况，亏情况等内容。 十二、可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。理赔档案应实行“一案一档”方式保存，并建立赔案号、被保险人身份信息索引方式以便于查询。 十三、定期开展大病保险运行情况分析、政策执行评估研究,提出合理建议,积极支持医保改革创新工作开展。 十四、与医保管理部门协同推进DRG等支付方式改革，有效控制大病保险费用不合理增涨，有效控制医疗费用支出。 十五、全面配合季度考核、协议考核工作，对存在问题进行整改，落实违规责任。

包组编号：002

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保1）

服务类

名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目（C24080000医疗卫生类合作服务）

服务范围：满足采购文件要求

服务要求：满足采购文件要求

服务时间：履约期限：自政府采购合同签订之日起三年。（2025年1月1日-2027年12月31日）

服务标准：满足采购文件要求

包组编号：003

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保2）

服务类

名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保2）（C24080000医疗卫生类合作服务）

服务范围：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目招标文件中的采购需求为准。

服务要求：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目招标文件中的采购需求为准。

服务时间：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目招标文件中的采购需求为准。

服务标准：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目招标文件中的采购需求为准。

包组编号：004

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保3）

服务类

名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目（C24080000医疗卫生类合作服务）

服务范围：大病****城乡居民基本医疗保险实际参保缴费的人员。

服务要求：1.配合医保部门完成居民医保参保缴费、医疗救助、政策宣传、医疗保障脱贫攻坚有效衔接乡村振兴等工作。 2.在协议签订后，按照医保部门要求实现自有系统对接医保系统建设。 3.按约定足额向医疗机构、参保人支付大病保险理赔款。 4.按要求划拨运营管理费。 5.历年第三方审计开始后，主承保公司须于5个工作日内将所有以往年度申请未理赔案件处理完毕，次承保公司须在主承保公司提供理赔明细5个工作日内将相关事务处理完毕。 6.保证被保险人信息及相关资料安全。 7.大病保险资金管理，单独列账、实行独立核算。 8.按规定划拨理赔资金。 9.按医保经办业务要求进行结算、对账、清算。 10.按规定时间执行医保政策

服务时间：自政府采购合同签订之日起三年。（2025年1月1日-2027年12月31日）

服务标准：大病保险支付范围： 1.年度内（自然年度）参保人发生的慢特病门诊、住院医疗费用经居民医保报销后的累计符合政策规定的医疗费用（含乙类先行自付部分，下同），超过大病保险起付线以上的部分，实行分段补偿，慢特病待遇时限和支付限额与居民医保保持一致（合并计算）。 2.高值药品。达到居民医保最高支付限额后，发生的符合国家、省相关政策规定的高值药品费用，个人先行自付比例20%（不计入大病保险累计金额），支付比例70%。 3.儿童苯丙酮尿症。将儿童苯丙酮尿症患者的诊疗、特食、专用药品门诊费用纳入大病保险支付范围，不设起付线，报销比例70%。各年龄段限额标准为：0岁1.5万元，1-3岁1.8万元，4-10岁2.4万元，11-18岁3万元。 4.0-7岁儿童人工耳蜗治疗。人工耳蜗植入手术费用（定额1.4万元）、人工耳蜗术后康复训练费用（定额1.4万元）报销比例为70%，人工耳蜗成本费最高支付限额10万元，不设置报销比例，原则上不得与基本医疗保险重复报销。 5.其他政策明确要求纳入大病保险支付范围的事项。 大病保险赔付标准： 1.大病保险起付线按照“不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%”的原则确定，2025年大病保险起付线暂为12000元，每年结合我市居民医保、大病保险基金运行情况进行合理调整。 2.自负的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的部分，实行分段补偿累进计算。大病保险的补偿额年度最高支付限额为40万元。具体补偿标准如下: 5万元以内（含5万元） 支付比例为60% 5万元-10万元（含10万元） 支付比例为65% 10万元以上 支付比例为70% 分段补偿累进计算的标准随国家、省有关要求适时调整。 3.在我省儿童血液病诊疗定点医院及儿童恶性肿瘤诊疗协作组牵头医院、成员医院发生的儿童血液病、恶性肿瘤相关10个病种医疗费用，大病保险起付标准降低50%，支付比例执行70%， 4.特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口起付线降低50%，支付比例75%。 5.特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众，不设置最高支付限额。

包组编号：005

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保4）

服务类

名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保4）（C24080000医疗卫生类合作服务）

服务范围：商业保险. 二、保障内容 （一）保障对象。 大病****城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）实际参保缴费的人员（含困难群体，下同）。 （二）保障范围。 1.年度内（自然年度）参保人发生的慢特病门诊、住院医疗费用经居民医保报销后的累计符合政策规定的医疗费用（含乙类先行自付部分，下同），超过大病保险起付线以上的部分，实行分段补偿，慢特病待遇时限和支付限额与居民医保保持一致（合并计算）。 2.高值药品。达到居民医保最高支付限额后，发生的符合国家、省相关政策规定的高值药品费用，个人先行自付比例20%（不计入大病保险累计金额），支付比例70%。 3.儿童苯丙酮尿症。将儿童苯丙酮尿症患者的诊疗、特食、专用药品门诊费用纳入大病保险支付范围，不设起付线，报销比例70%。各年龄段限额标准为：0岁1.5万元，1-3岁1.8万元，4-10岁2.4万元，11-18岁3万元。 4.0-7岁儿童人工耳蜗治疗。人工耳蜗植入手术费用（定额1.4万元）、人工耳蜗术后康复训练费用（定额1.4万元）报销比例为70%，人工耳蜗成本费最高支付限额10万元，不设置报销比例，原则上不得与基本医疗保险重复报销。 5.其他政策明确要求纳入大病保险支付范围的事项。

服务要求：达到采购需求标准 （三）保障水平。 1.大病保险起付线按照“不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%”的原则确定，2025年大病保险起付线暂为12000元，每年结合我市居民医保、大病保险基金运行情况进行合理调整。 2.自负的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的部分，实行分段补偿累进计算。大病保险的补偿额年度最高支付限额为40万元。具体补偿标准如下: 5万元以内（含5万元） 支付比例为60% 5万元-10万元（含10万元） 支付比例为65% 10万元以上 支付比例为70% 分段补偿累进计算的标准随国家、省有关要求适时调整。 3.在我省儿童血液病诊疗定点医院及儿童恶性肿瘤诊疗协作组牵头医院、成员医院发生的儿童血液病、恶性肿瘤相关10个病种医疗费用，大病保险起付标准降低50%，支付比例执行70%， 4.特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口起付线降低50%，支付比例75%。 5.特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众，不设置最高支付限额。

服务时间：自政府采购合同签订之日起三年。（2025年1月1日-2027年12月31日）

服务标准：达到采购需求标准

五、评审专家（单一来源采购人员）名单： 娄丽萍、常革新、尹飚、邵译瑶、张丽梅

六、代理服务收费标准及金额：

包组编号：001

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（主承保）

代理服务收费标准及金额：不收取

包组编号：002

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保1）

代理服务收费标准及金额：不收取

包组编号：003

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保2）

代理服务收费标准及金额：不收取

包组编号：004

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保3）

代理服务收费标准及金额：不收取

包组编号：005

包组名称：****城乡居民大病保险承办商业保险机构（次承保4）

代理服务收费标准及金额：不收取

七、公告期限

自本公告发布之日起1个工作日。

八、其他补充事宜

九、凡对本次公告内容提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名称： 锦州市医疗保障局

地址： 锦州市古塔区解放路一段5-15号

联系方式： 0416-***0012

2.采购代理机构信息

名称： ****中心

地址：****里****号

联系方式： 0416-***0817

3.项目联系方式

项目联系人：王先生

电 话：0416-***0816

十、附件

采购文件： JH24-210700-05955****城乡居民大病保险承办商业保险机构采购项目(2).doc