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1 ．整体要求
1.1 系统架构
满足 与院方现有 系统响应速度快、交互性强、安全性高的要求，所提供的应用软件应基于SOA 理念设计 ，具有先进性、灵活性，方便维护和扩展。
1.2 数据库及操作系统
数据库采用Oracle、MySQL、SqlServer等大型关系型数据库, 软件产品需支持64位操作系统。
★1.3上传规则
编码后的病案要符合国际编码规则、真实反映患者的实际病情且能按沈阳市医保局交易规则上传病历（相关交易规则以沈阳市医保局发布为准），编码后的病案需符合本地DRGs版本分组器的基本要求，保证编码后的病案正常上传。
★1.4版本要求
通过该系统录入的诊断编码即《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（以下简称ICD-10）、《国际疾病分类手术与操作》（以下简称ICD-9）均为沈阳市医保局要求的指定版本。
1.5管理与使用要求
从医院数据安全及患者信息安全角度出发，该系统使用时需有严格的授权管理功能。需能根据工作需要，将不同科室的病案分配给不同编码员进行编码，并能分别管理。
1.6 简化操作
编码员在操作该系统时，从病案信息的提取、校验、编码、审核、上传、医保返回值的查询、取消上传、重新编码等操作要求简洁化、清晰化与自动化，同时该 系统内可便捷查询病程记录、手术记录、医嘱信息、费用信息、检查信息、检验信息、病理信息、结算信息、《疾病和有关健康问题的疾病统计分类》知识库， 以提高效率。
▲ 1.7与医院现有相关系统良好对接
目前***网络结构中运行，该系统的建设要能够与医院现有EMR、HIS、PACS、LIS***网络中无缝对接。院方提供以上各系统接口数据，报价供应商负责实现投标产品与各个系统的良好对接。对接方式 采用 视图、中间表或webservice 接口方式 。在系统的建设过程中及建成后均不可对其他系统造成影响。
▲ 1.8 校验模式正规
本项目不推荐使用具有“预分组”模式，根据不同预分组结果进行选择编码的系统。即 不 使用分组器对待编目病历的诊断编码进行排列组合筛选，以挑取高权重组的诊断组合进行编码。
2．病案编码功能要求
2.1映射模式
编码界面的所有信息均为映射复制内容，对原有业务系统的数据不得有修改。即该系统的技术框架只能对归档后的电子病历进行编码，不接受未归档的电子病历。经编码员编码后的病历，需按规定编码后上传至沈阳市医保局，上传格式需支持国家医疗保障局定义的《医疗保障基金结算清单》。
★2.2 界面要求
该系统所展示的编码界面，其样式需与我院现行的医疗文件相似性好，并能完全调取辅助检查单，以方便编码人员快速与系统融合。医疗文件的具体内容包括：病案首页、病程记录、出院小结、手术记录、长期医嘱、临时医嘱等；辅助检查报告单具体包括：检查报告、病理报告、化验报告。
2.3 病案点评
支持按沈阳市医保局以及医院的具体要求设置病案首页质量标准，对病案首页整体进行校验点评；支持对病历中具体的错误点提示，提示错误点、错误原因、调整方向。
★2.4 编码规则校验
该系统对不符合国际病案编码规则的情况做到智能筛查、提醒，以辅助编码。以减少漏编、错编等情况的发生，提升编码的准确性。
▲ 2.5 优先级别设置
支持对病案首页信息做错误筛选，根据不同错误进行分级标注；支持对待编码病历进行优先编码的级别设置，对可能出现严重错误的病历优先编码。
▲ 2. 6 编码查询
该系统需实现界面内查阅国际编码规则的信息，包括疾病诊断编码（ICD-10）和手术及操作编码（ICD-9）。查阅内容包括所有条目编码的目、类目、亚目、细目，编码的内涵、包括、不包括、备注等信息，以方便编码员核查及学习。
★2. 7 样本病历收集
编码员在编码过程中，如发现临床医师在填写病案首页及书写病历文件过程中出现典型错误、疑难问题，或其检查、治疗及护理流程中出现典型问题，可在该系统中对其进行收集。
▲ 2. 8 编码员管理
管理者可通过该系统对编码员进行编码的任务分工、权限分配。系统需要有病案编码的痕迹管理，以方便核查编码员的工作量、工作质量、工作效率。
★2. 9 病案追溯
该系统需有病案闭环追溯功能，即对病案编码前病历的节点查询；对正在编码的病历进行编码锁定，以防止重复编码；对病案编码后病历的入组情况进行统计。
2.1 0 全费别编码及上传
该系统具有对全费别患者的病历进行编码和上传功能。
★2.1 1 编码后上传
编码后的病例，上传的方式可由编码员根据实际情况进行选择，例如：编码后单个病历即时上传、编码后保存待上传、批量上传等。上传后，编码员可即时查看沈阳市医保局的上传返回值。如医保局的交易规则进行调整或交易规则完全改变，系统的技术框架需能满足变化后的医院需求。
★2.1 2 联合诊断编码
在进行病案编码过程中，存在多个诊断的情况下，系统可以提供可以合并的诊断提示，并提示诊断合并后应该填写的诊断编码，另要求提供多种诊断合并方案，如：患者诊断为2型糖尿病（E11.722）、高血压3级（I10xx05)，需要系统提示的诊断合并方式为糖尿病性高血压（E14.722）和2型糖尿病性高血压（E11.722）。
▲ 2.1 3 实时校验
对于正在编码的病历，系统能够进行实时校验，即编码员更正一部分病历信息，系统根据计算重新提示，给编码员提供编码校验手段，提高编码精度。
▲ 2.1 4 病案关联性校验
支持病案关联性校验，即诊断编码与患者个体信息关联校验；如：可根据患者年龄、性别、损伤中毒情况、病理形态学信息校验诊断使用规范性，系统需校验出关联性问题并提醒编码员。
▲ 2.1 5 知识库查询
系统需提供编码工作中常用知识库查询，包括药品知识库、临床疾病知识库、临床手术知识库；药品知识库条目需包括药品名称、适应症状、不良反应、用法用量、禁忌、注意事项；临床疾病知识库条目需包括疾病简介、病因、症状、并发症、检查、鉴别、治疗；临床手术知识库条目需包括手术描述、适应症、手术步骤、注意事项、并发症、术后护理。
▲ 2.1 6 病案流程管理
系统需提供在病案提取、生成数据、病案编码过程中发现的诊断修改、手术和操作修改、患者基本信息修改、病例诊断修改、损伤中毒原因修改等信息，进行归纳、分类、分析，并将结果在管理端呈现。
3.临床首页校验要求
3.1运行方式
本系统应采用插件形式嵌入到电子病历系统中，并在医生填报病案信息时对所填报的信息进行自动校验，明确显示出病案存在的问题及原因。
3.2关联性校验
提示的校验信息需与患者的检查检验结果、病理结果、损伤中毒原因、医嘱收费信息、患者医疗信息做关联性调整，以提高病案首页与病案整体信息的关联性。
3.3基本信息校验
对患者的年龄、性别、身份证信息、入院出院途径等基本信息做全面校验，保障病案首页基础信息的准确性。
▲ 3.4诊断信息校验
对患者诊断信息做全面校验，关联患者医疗信息对诊断信息做缺失性校验和标准性校验，并给出明确提示。
★3.5主要诊断合理性校验
对患者主要诊断的合理性进行判断，指出当前主诊是否适合作为主要诊断，并提示其原因。
3.6手术操作信息校验
对患者手术和操作做全面校验，关联患者的医疗信息判断手术操作信息是否存在多编、漏编现象，并做标准性校验与提示。
★3.7主要手术合理性校验
对患者主手术或操作的合理性进行判断，指出当前主要手术或操作是否适合，并提示其原因。
3.8附加信息校验
对患者其他信息，如呼吸机使用时间、进出监护室时间等进行准确性校验，提示错误并显示准确性息。
3.9病案质量统计
对临床病案信息的质量进行全面统计，统计涵盖：主诊断修改记录、其他诊断修改记录、手术和操作修改统计、基本信息修改统计、附件信息修改统计与未修改信息统计。
3.10病案质量查询
对临床病案信息做汇总性查询，查询病案的归档情况、完成情况、质量情况等。
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