2024年度盘锦市城乡居民大病保险第三方承办机构项目招标公告

（2024****城乡居民大病保险第三方承办机构项目）招标公告

一、项目基本情况

项目编号：JH23-211100-06598

项目名称：2024****城乡居民大病保险第三方承办机构项目

包组编号：001

预算金额（元）：43,500,000.00

最高限价（%）：3

采购需求： 查看

2024****城乡居民大病保险第三方 经办服务机构项目 服务需求

 

包组名称：****城乡居民大病保险承办项目

合同 期限 ： 自签订之日 起至 202 4 年 12月31日。

履约地点：盘锦市行政区域内采购人指定地点。

付款方式：

付款条件	付款比例
第一， 二、三季度保险资金****中心按 当年度大病保险预计筹资总额的 25%分三次进行划拨。	75%
第四季度保险资金按照当年度大病保险实际筹资总额与前三季度已拨付资金之差进行划拨。次年一季度清算后， 再 根据大病保险实际缴费情况进行轧差处理。	25%
满足付款条件后最长不得超过 15个工作日进行划拨。

一、基本情况

对 202 4 ****城乡居民大病保险（以下简称大病保险）承办权实行招标采购。本次招标具有保险经营资格以及履行医疗保险承保、理赔及其他服务能力的商业保险机构，****城乡居民大病保险政策，****城乡居民基本医疗保险权益。

本项目 ****城乡居民医保大病保险预计筹资总额，全市总参保人数约为 70万人，人均筹资额为 100 元 /人，预计筹资总额为 7000 万元。本项目 按服务区域分 2个包组进行招标， 其中：包租 1为大洼区以外其它县区区域，参保人数预计43.5万人，标的额为 4350 万元；包租 2为大洼区区域，参保人数预计26.5万人，标的额为 2650 万元。两个包组兼投不兼中。如投标人两个包组均得分排名第一名，则中标包组 1，包组2排名依次顺延。

二、保险费

按照我市现行大病保险筹资标准为每人 100 元 ， 根据 2024年度 实际参保人数 ， 从居民医保基金中提取。

三、保障范围及赔付标准

大病****城乡居民基本医疗保险实际参保缴费的人员。对 202 4 年 1月1日至202 4 年 12月31****城乡居民大病保险待遇人员按相关政策规定予以结算。

大病保险的起付标准和报销比例，具体按照《盘锦市****城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（盘政发〔 2019〕9号）、《****城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（盘医保整合领发〔2019〕1号）、《****城乡居民大病保险实施办法的通知》（盘医保整合领发〔2019〕2号）等有关规定执行。****城乡居民大病保险相关政策。

我市参保的医疗救助对象及苯丙酮尿症患儿等特殊群体，按照医疗救助及苯丙酮尿症相关政策执行。

四、承办及运行管理

承办机构的经办服务费用根据招投标结果，在合同中载明，并建立大病保险业务收支结余和政策性亏损的动态调整机制。当年大病保险基金收支结余，由承办机构返还医保基金；因医保政策调整等政策性原因造成当年大病保险基金收支缺口，由医保基金和承办机构分摊，具体分摊比例根据招投标结果在合同中载明；非政策性原因造成当年大病保险基金收支缺口，由商业保险机构承担。

承办机构年度经办服务费用由运营成本和盈利两部分构成，其中：运营成本为大病保险实际筹资总额的 5%，盈利为大病保险实际筹资总额的3% 以内 。大****城乡居民年度实际参保缴费人数与年度人均筹资标准之积计算。投标人针对盈利率进行报价，报价须大于 0%、小于等于3%（小数点后保留2位），报价须为固定数值，不接受区间报价。

具体计算方法：经办服务费用作为大病保险基金支出，年度审核清算前，列入大病保险基金支出计算范围。经办服务费用实行动态调整机制。当年大病保险基金出现结余时，****城乡居民医保基金账户；因政策调整导致当年大病保险基金亏损时，****城乡居民医保基金和乙方按照 1:1比例分担，但乙方最高分担额度为经办服务费中的盈利部分，经分担，仍存在****城乡居民医保基金承担。  

五、其他要求

1. 投标人必须具备以下基本条件 ： 符合 银保监会 规定的经营健康保险的必备条件 ； 具有良好的质量管理和健康管理水平，具有优良的信用等级、综合偿付能力、抗风险能力；***网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持 ； 配备一定数量具有医学等专业背景的专职工作人员 ； 配备专项业务处理信息系统，并具备医疗费用统计分析核算能力。

2. 投标人要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病保险报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要 在协议期内长期 派驻 各级 医保经办机构一定数量的工作人员，协助医保经办机构开展 居民大病保险相关的医疗费用审核、定点医药机构协议管理、大病保险窗口经办、 相关 业务咨询与宣传等 经办服务工作 。 投标人要承诺 第一包段的承办机构 派驻 人数不少于 23 人， 其中至少 2人具备医学背景主治以上职称、1人具备医学背景副主任以上职称；投标人要承诺 第二包段的承办机构 派驻 人数不少于 12 人 ， 其中至少 1人具备医学背景主治以上职称、1人具备医学背景副主任以上职称 。

3.投标人需承诺医保经办 机构 在定点医药机构稽核检查过程中 提供 车辆保障 ，其中：包组 1需提供至少 满足 7人乘坐的车辆，包组2需提供至少满足5人乘坐的车辆。

4. 承办机构要对大病保险保费实行单独核算， 专账管理 。具备一定大病保险承办及基金管理经验，熟悉基金监管、飞行检查等医保基金监管业务。每个承办年度结算后，由医保经办机构委托第三方机构对上一年度承办情况进行审核清算，第三方机构审核清算所需费用由承办机构按包段人数占比分别承担。

5. 承办机构要接受采购单位相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料并进行复审。

6. 承办机构应按季度提供大病保险赔付明细，并根据大病保险费用理赔情况作出年度《综合医疗分析报告》。

7.参保人在定点医疗机构中发生的所有医疗费用须使用市医保信息系统进行审核结算，各级医保经办机构采用一站式结算的方式出具所有险种的结算金额，投标方对涉及自身承办险种的结果须与基本医疗保险同步向定点医疗机构或参保人拨付大病保险费用。相关费用审核工作在医保经办机构统一组织的费用审核下开展，实现全口径医疗费用对定点医疗机构的一站式结算、一次性审核。

8. 投标人应建立大病保险服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受一定课时的大病保险、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训。

9. 投标人应规范做好大病保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档 。

10. 因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。 签订合同后，因供应商未完全满足本服务需求，采购单位有权扣除当月经办服务费用，直至满足本服务需求；严重不满足的，采购单位有权解除本合同； 因不可抗力无法继续履行合同约定时，自动解除本合同，但承办机构应对不可抗力出现之前应承担的理赔服务予以负责。

合同履行期限：自签订合同之日起至2024年12月31日。

需落实的政府采购政策内容：详见招标文件

本项目（是/否）接受联合体投标：否

包组编号：002

预算金额（元）：26,500,000.00

最高限价（%）：3

采购需求： 查看

2024****城乡居民大病保险第三方 经办服务机构项目 服务需求

 

包组名称：****城乡居民大病保险承办项目

合同 期限 ： 自签订之日 起至 202 4 年 12月31日。

履约地点：盘锦市行政区域内采购人指定地点。

付款方式：

付款条件	付款比例
第一， 二、三季度保险资金****中心按 当年度大病保险预计筹资总额的 25%分三次进行划拨。	75%
第四季度保险资金按照当年度大病保险实际筹资总额与前三季度已拨付资金之差进行划拨。次年一季度清算后， 再 根据大病保险实际缴费情况进行轧差处理。	25%
满足付款条件后最长不得超过 15个工作日进行划拨。

一、基本情况

对 202 4 ****城乡居民大病保险（以下简称大病保险）承办权实行招标采购。本次招标具有保险经营资格以及履行医疗保险承保、理赔及其他服务能力的商业保险机构，****城乡居民大病保险政策，****城乡居民基本医疗保险权益。

本项目 ****城乡居民医保大病保险预计筹资总额，全市总参保人数约为 70万人，人均筹资额为 100 元 /人，预计筹资总额为 7000 万元。本项目 按服务区域分 2个包组进行招标， 其中：包租 1为大洼区以外其它县区区域，参保人数预计43.5万人，标的额为 4350 万元；包租 2为大洼区区域，参保人数预计26.5万人，标的额为 2650 万元。两个包组兼投不兼中。如投标人两个包组均得分排名第一名，则中标包组 1，包组2排名依次顺延。

二、保险费

按照我市现行大病保险筹资标准为每人 100 元 ， 根据 2024年度 实际参保人数 ， 从居民医保基金中提取。

三、保障范围及赔付标准

大病****城乡居民基本医疗保险实际参保缴费的人员。对 202 4 年 1月1日至202 4 年 12月31****城乡居民大病保险待遇人员按相关政策规定予以结算。

大病保险的起付标准和报销比例，具体按照《盘锦市****城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》（盘政发〔 2019〕9号）、《****城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》（盘医保整合领发〔2019〕1号）、《****城乡居民大病保险实施办法的通知》（盘医保整合领发〔2019〕2号）等有关规定执行。****城乡居民大病保险相关政策。

我市参保的医疗救助对象及苯丙酮尿症患儿等特殊群体，按照医疗救助及苯丙酮尿症相关政策执行。

四、承办及运行管理

承办机构的经办服务费用根据招投标结果，在合同中载明，并建立大病保险业务收支结余和政策性亏损的动态调整机制。当年大病保险基金收支结余，由承办机构返还医保基金；因医保政策调整等政策性原因造成当年大病保险基金收支缺口，由医保基金和承办机构分摊，具体分摊比例根据招投标结果在合同中载明；非政策性原因造成当年大病保险基金收支缺口，由商业保险机构承担。

承办机构年度经办服务费用由运营成本和盈利两部分构成，其中：运营成本为大病保险实际筹资总额的 5%，盈利为大病保险实际筹资总额的3% 以内 。大****城乡居民年度实际参保缴费人数与年度人均筹资标准之积计算。投标人针对盈利率进行报价，报价须大于 0%、小于等于3%（小数点后保留2位），报价须为固定数值，不接受区间报价。

具体计算方法：经办服务费用作为大病保险基金支出，年度审核清算前，列入大病保险基金支出计算范围。经办服务费用实行动态调整机制。当年大病保险基金出现结余时，****城乡居民医保基金账户；因政策调整导致当年大病保险基金亏损时，****城乡居民医保基金和乙方按照 1:1比例分担，但乙方最高分担额度为经办服务费中的盈利部分，经分担，仍存在****城乡居民医保基金承担。  

五、其他要求

1. 投标人必须具备以下基本条件 ： 符合 银保监会 规定的经营健康保险的必备条件 ； 具有良好的质量管理和健康管理水平，具有优良的信用等级、综合偿付能力、抗风险能力；***网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持 ； 配备一定数量具有医学等专业背景的专职工作人员 ； 配备专项业务处理信息系统，并具备医疗费用统计分析核算能力。

2. 投标人要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病保险报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要 在协议期内长期 派驻 各级 医保经办机构一定数量的工作人员，协助医保经办机构开展 居民大病保险相关的医疗费用审核、定点医药机构协议管理、大病保险窗口经办、 相关 业务咨询与宣传等 经办服务工作 。 投标人要承诺 第一包段的承办机构 派驻 人数不少于 23 人， 其中至少 2人具备医学背景主治以上职称、1人具备医学背景副主任以上职称；投标人要承诺 第二包段的承办机构 派驻 人数不少于 12 人 ， 其中至少 1人具备医学背景主治以上职称、1人具备医学背景副主任以上职称 。

3.投标人需承诺医保经办 机构 在定点医药机构稽核检查过程中 提供 车辆保障 ，其中：包组 1需提供至少 满足 7人乘坐的车辆，包组2需提供至少满足5人乘坐的车辆。

4. 承办机构要对大病保险保费实行单独核算， 专账管理 。具备一定大病保险承办及基金管理经验，熟悉基金监管、飞行检查等医保基金监管业务。每个承办年度结算后，由医保经办机构委托第三方机构对上一年度承办情况进行审核清算，第三方机构审核清算所需费用由承办机构按包段人数占比分别承担。

5. 承办机构要接受采购单位相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料并进行复审。

6. 承办机构应按季度提供大病保险赔付明细，并根据大病保险费用理赔情况作出年度《综合医疗分析报告》。

7.参保人在定点医疗机构中发生的所有医疗费用须使用市医保信息系统进行审核结算，各级医保经办机构采用一站式结算的方式出具所有险种的结算金额，投标方对涉及自身承办险种的结果须与基本医疗保险同步向定点医疗机构或参保人拨付大病保险费用。相关费用审核工作在医保经办机构统一组织的费用审核下开展，实现全口径医疗费用对定点医疗机构的一站式结算、一次性审核。

8. 投标人应建立大病保险服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受一定课时的大病保险、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训。

9. 投标人应规范做好大病保险理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档 。

10. 因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。 签订合同后，因供应商未完全满足本服务需求，采购单位有权扣除当月经办服务费用，直至满足本服务需求；严重不满足的，采购单位有权解除本合同； 因不可抗力无法继续履行合同约定时，自动解除本合同，但承办机构应对不可抗力出现之前应承担的理赔服务予以负责。

合同履行期限：自签订合同之日起至2024年12月31日。

需落实的政府采购政策内容：详见招标文件

本项目（是/否）接受联合体投标：否

二、供应商的资格要求

1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定。

2.落实政府采购政策需满足的资格要求：无

3.本项目的特定资格要求：001、002包组投标人须满足（一）须为中华人民共和国境内注册的保险公司，投标人须具有中国银行保险监督管理委员会颁发的《经营保险业务许可证》;（二）投标人如为保险公司分公司，须具有总公司针对本项目的唯一授权；（三）投标人须具有****城乡居民大病保险经办资质。

三、政府采购供应商入库须知

参加辽宁省政府采购活动的供应商未进入辽宁省政府采购供应商库的，***网 “首页—政策法规”中公布的“政府采购供应商入库”的相关规定，及时办理入库登记手续。填写单位名称、统一社会信用代码和联系人等简要信息，由系统自动开通账号后，即可参与政府采购活动。具体规定详见《关于进一步优化辽宁省政府采购供应商入库程序的通知》（辽财采函〔2020〕198号）。

四、获取招标文件

时间：2023年12月19日 00时00分至2024年01月08日 10时05分（北京时间，法定节假日除外）

地点：线上获取

方式：线上

售价：免费

五、提交投标文件截止时间、开标时间和地点

2024年01月08日 10时05分（北京时间）

地点：盘锦****路****号

六、公告期限

自本公告发布之日起5个工作日。

七、质疑与投诉

供应商认为自己的权益受到损害的，可以在知道或者应知其权益受到损害之日起七个工作日内，向采购代理机构或采购人提出质疑。

1、接收质疑函方式：线上或书面纸质质疑函

2、质疑函内容、格式：应符合《政府采购质疑和投诉办法》相关规定和财政部制定的《政府采购质疑函范本》格式，***网。

质疑供应商对采购人、采购代理机构的答复不满意，或者采购人、采购代理机构未在规定时间内作出答复的，可以在答复期满后15个工作日内向本级财政部门提起投诉。

八、其他补充事宜

无

九、对本次招标提出询问，请按以下方式联系

1.采购人信息

名  称： 盘锦市医疗保障局

地  址： ****街****号

联系方式： 0427-***8006，183****5333

2.采购代理机构信息：

名  称： ****中心

地  址： 盘锦****路****号

联系方式： 0427-***0051

邮箱地址： 无

开户行： 中国银行股份有限公司盘锦分行营业部

账户名称： ****中心

账号： 299981399093

3.项目联系方式

项目联系人： 张鹤腾

电  话： 0427-***0081