沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险

包号	包组名称	落实政府采购政策内容	是否进口	主要技术要求	数量
001	****城镇职工大额医疗费用补助保险	 详见采购文件	否	 查看	 1

 

一、项目基本情况

****城镇职工大额医疗费用补助保险（下称大额补助保险）参保人数约346万人。本次招标具有保险经营资格以及履行医疗保险承保、理赔及其他服务能力的国内商业保险公司，合同期3年，每年一签。本项目允许联合体投标。

为不影响疫情防控期间职工大额、居民大病保险相关工作，商业保险机构将延续执行2017-2019年城镇职工大额保险、****城镇居民大病保险合同，招投标完成次月起，由新中标商业保险公司承接职工大额、居民大病保险业务。

除符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的条件外，投标人还须具备以下条件：

（一）中华人民共和国境内注册的保险公司；

（二）投标人如为保险公司分公司，须具有总公司针对本项目的唯一授权；

    （三）投标人须具有中国保险监督管理委员会颁发的《经营保险业务许可证》，并具****城乡居民大病保险经办资质。

   二、保险费

大额补助保险费按每人每年132元缴纳，其中用人单位缴纳66元，参保人员缴纳66元（已一次性趸缴退休参保人员大额补助保险费的除外）。破产、关闭及注销的用人单位退休人员或灵活就业参保人员，全部由个人缴纳。在职职工由用人单位代扣代缴（灵活就业等人员由指定银行代收代缴），退休人员个人应缴纳的大额补助保险费，从其医疗保险个人账户扣缴。 大额补助保险的缴费标准需要调整时，由市医疗保障局会同市财政局提出调整意见，报市政府批准。

三、保障范围

****城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其职工（含退休人员和灵活就业人员）。****城镇职工基本医疗保险的单位及其职工，均应同时参加大额补助保险。    

参保人员当年一次医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，必须建立结算点。将参保人员的医疗费用，按照使用时间顺序累计达到基本医疗保险统筹基金最高支付限额时，设定为结算点，结算点以前的应由个人自付部分的医疗费用，给予分段报销；结算点以后符合大额补助保险范围的医疗费用，按规定范围和比例给予补助。

参保人员门诊统筹医疗费用不纳入大额补助保险支付范围。

四、赔付标准

职工基本医疗保险统筹基金支付范围内的住院(含按照住院管理的医疗类别)、急危重症门（急）诊抢救医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的个人自付部分（不含起付标准）超过600元以上的费用，给予分段报销。超过600元以上至800元（含800元）部分按照40%给予报销；超过800元以上至1000元（含1000元）部分按照50%给予报销；超过1000元以上至3000（含3000元）元部分按照60%给予报销；超过3000元以上部分按照70%给予报销。

超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以后的符合大额补助保险支付范围的个人自付部分，不给予分段报销。

参保****城镇职工基本医疗保险政策规定的支付范围、并超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用，纳入大额补助保险支付范围，大额补助保险年度最高支付限额为45万元。

参保人员医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的，仍然执行基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、自付比例和乙类药品的自付比例、支付部分费用的诊疗项目的自付比例等规定。

参保人员在本市定点医疗机构就医和异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案地持卡就医，纳入大额补助保险支付范围费用，按50%降低上述起付标准和各项个人自付比例给予报销（职工基本医疗保险政策规定的部分人造器官和体内置放材料个人自付部分除外）。其他参保人员在非本市定点医疗机构就医的，按异地就医有关规定执行。

参保人员（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）在定点医疗机构门诊规定病种治疗的,纳入大额补助保险支付范围费用，在职人员报销比例为90.5%，退休人员报销比例为95.5%。

五、运营管理

大额补助保险资金由市医疗保险经办机构每年一季度按当年1月末参保人数计算的当年总保费85%进行划拨，未划拨的保费在次年一季度清算后,进行一次性划拨。

<!--[if !supportLists]-->六、<!--[endif]-->其他具体要求

投标人拟投入本项目的服务团队人员情况符合项目要求（按照每10万参保对象配备达到1名工作人员、且其中具有医学专业人员达到30%的标准设置服务团队），投标人对其承办的大额保险业务能进行跟踪查询、询问、监督、评估，主要涉及大额保险的重点难点的分析，业务流程设计、项目实施计划，在规定时间内完成理赔工作，并能垫付资金，配合医保部门做好异地核查、监管及数据共享工作。

投标人30***网络搭建，60天系统接口完成系统对接，信息系统能够正式使用。系统具备信息采集与变更、支付、结算、信息查询、统计分析等功能，同时具有医疗费用审核功能系统。

投标人对参保对象进行政策宣传，使参保对象和医疗机构能及时了解相关业务政策，要对参保对象进行满意度调查，形成有关工作建议；设立服务热线电话，能够解答参保人咨询，受理投诉，建立投诉处理及应急处置机制等。

每年将对投标人进行保险项目执行情况考核。对商业保险机构进行考核评分，每年得分达标的将按照合同约定的运营成本（含盈利率）进行结算，得分不达标的，当年的运营成本（含盈利率）扣减0.5%。有两年以上考评不达标的商业保险机构，在我市下一次大额（大病）保险招标过程中，适当进行扣分处理，以激励商业保险机构提高服务质量和水平。

考核内容包括赔付政策、组织机构、服务团队、项目实施、网络信息系统建设、网络信息系统改造、赔付时限、政策宣传、满意度调查、服务机制、专帐管理、培训制度、信息安全保障、信息公示及报送、行政处罚及投诉处理等，85分（含）以上为达标。

 

                                                                   ****城镇职工大额、城乡居民大病保险项目执行情况考核标准
序号	考核内容	考核指标	满分	考核方式及依据
1	赔付政策	考核本年度大额（大病）保险政策执行情况。保险机构执行政策符合规定，无差错的得10分；发现有一例大额（大病）保险费用报销不符合规定的扣1分，最多扣10分。	10	抽查报销凭证等相关材料
2	组织机构	****城镇职工大额、城乡居民大病医疗保险项目组织机构情况。保险机构以正式文件的形式明确本项目各组织服务机构设置和人员组成的得4分，否则不得分。	4	制度文件
3	服务团队	根据方案承诺内容，考核服务团队人员（包括医保经办窗口人员）数量及医学专业毕业的员工占比（按照每10万参保对象配备不低于1名工作人员、且其中具有医学专业人员不低于30%的标准设置服务团队）情况。人员数量和员工占比每有一项达到承诺方案要求的得5分，均未达到承诺方案要求的得0分。	10	聘用合同、社保证明、学历证明、职称证书、人员名单等相关材料
4	项目实施	根据方案承诺内容，考核保险机构对大额（大病）保险的重点难点分析、业务流程设计、项目实施计划完成情况。重点难点分析报告、业务流程设计、项目实施计划每有一项完成的得1分，均未完成的得0分。	3	文件材料
5	网络信息系统建设	根据方案承诺内容，***网络信息系统建设情况。在签订合同后30***网络搭建的得1分；在60天内，****中心提供的接口完成系统对接，能够正式使用的得1分；信息系统具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析的得1分；具有医疗费用审核功能系统的得1分。	4	网络系统演示功能，操作界面截屏
6	网络信息系统改造	考核按大额（大病）保险政策要求完成临时性系统改造、调试任务和及时完成赔付情况。按时完成改造任务并及时赔付大病保险费用的得5分，否则不得分。	5	赔付单据
7	赔付时限	根据方案承诺内容，考核保险机构自接到大额（大病）保险结算单后，到审核完毕并将补偿款拨付到位的时间周期情况。在承诺方案理赔时限内完成的得5分，否则不得分。	5	资金拨付凭证
8	政策宣传	根据方案承诺内容，考核保险机构针对参保对象的保险政策、经办服务、保障范围、理赔流程及就医管理等宣传情况。每落实其中一项工内容的得1分，最多得5分。	5	宣传材料、图片、照片等
9	满意度调查	考核保险机构建立参保对象的满意度调查机制情况。建立满意度调查机制的得1分；有政策满意度调查问卷的得1分；有经办服务满意度调查问卷的得1分；有医疗机构满意度调查问卷的得1分；形成完善建议的得1分。	5	文件、调查问卷
10	服务机制	根据方案承诺内容，考核保险机构设立服务热线电话，解答参保人咨询、受理投诉，并建立大额（大病）保险投诉处理及应急处置机制情况。设立公开服务热线电话、设立专门咨询、受理投诉岗位的得2分；建立投诉处理及应急处置机制的得2分；配合做好异地核查、监管及数据共享工作的得2分。	6	公开电话，工作制度
11	专帐管理	考核保险机构专户管理情况。设立大病保险专项资金账户、大额（大病）单独核算，确保资金安全的得5分，否则不得分。	5	专帐、单独核算证明材料
12	培训制度	考核保险机构培训、总结和考评机制情况。有培训工作制度的得1分；有培训工作记录、培训资料的得1分；有工作总结的得1分；有大额（大病）保险工作考评办法及奖惩措施的得1分。	4	制度文件、培训记录、培训资料
13	信息安全保障	考核保险机构信息安全保障情况。建立信息安全保障制度，做好参保对象信息安全保护，防止个人信息外泄和滥用的得5分，否则不得分。	5	制度文件
14	信息公示及报送	考核保险机构定期面向社会公示大额（大病）保险资金收入、医疗费用补偿、报送统计信息情况。定期面向社会公示收入、医疗费用补偿情况的得2分，按时报送统计信息的得2分。	4	公示证明、统计报表
15	行政处罚	未受到中国银行保险监督管理委员会辽宁监管局行政处罚的，得5分；受到行政处罚的，不得分。	5	银保监会行政（或其机构、部门）依照其合法权限发布的公告（文件）、平台系统查询
16	投诉处理	未受到参保对象投诉的得10分；确因保险机构工作失误造成参保对象投诉的扣1分，最多扣10分。	10	中国银保监会消费者权益保护局关于保险消费投诉情况的通报
17	其他	根据保险机构中标文件中承诺的其他内容进行考核	10	相关证明材料
合计	100	 

 

二、项目预算及最高限价（按包）

项目预算金额：人民币0元。

最高限价金额：

 0元  

三、合格供应商的资格条件

1、具有独立承担民事责任的能力；

2、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

3、具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

4、有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

5、参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

6、合格供应商还要满足的其它资格条件：

 （1）中华人民共和国境内注册的保险公司； （2）投标人如为保险公司分公司，须具有总公司针对本项目的唯一授权； （3）投标人须具有中国保险监督管理委员会颁发的《经营保险业务许可证》，并具****城乡居民大病保险经办资质。 注：以上须提供相关证明材料。  

四、是否允许联合体投标

本项目允许联合体参与投标；

五、政府采购供应商入库须知

参加辽宁省政府采购活动的供应商未进入辽宁省政府采购供应商库的，***网站“首页—省级通知”中公布的“政府采购供应商入库”的相关规定，及时办理入库登记手续。通过***网登录，参与政府采购活动。具体规定详见《辽宁政府采购供应商入库及信息变更须知》 。

六、采购文件的领取
    采购文件领取时间：2020 年 4 月 2 日 8:30 时起至 2020 年 4 月 9 日16:30 时（北京时间，节假日除外）
    采购文件领取方式：在线下载
    采购文件领取地点：在线下载
    采购文件发售价格：人民币0元/本（免费），售后不退。
    领取文件其他说明（适用于现场领取方式）：
    购买采购文件时需携带以下材料：1、法人或者其他组织的营业执照等主体证明文件或自然人的身份证明复印件（自然人身份证明仅限在自然人作为投标主体时使用）；2、法定代表人（或非法人组织负责人）身份证明书原件（自然人作为投标主体时不需提供）；3、授权委托书原件（法定代表人、非法人组织负责人、自然人本人购买采购文件的无需提供）。

七、递交投标文件截止时间、开标时间及地点
    递交投标文件截止时间及开标时间：2020 年 4 月 22 日 9:30 时（北京时间） 
    递交投标文件及开标地点：****路****号21****大厦开标区（5～****楼），****大厦大厅LED显示屏公示。

八、公告期限
    公告期限：2020 年 4 月 2 日至2020 年 4 月 9 日 

九、质疑与投诉

供应商认为自己的权益受到损害的，可以在知道或者应知其权益受到损害之日起七个工作日内，向采购代理机构或采购人提出质疑。

1、接收质疑函方式：书面纸质质疑函；

2、质疑函内容、格式：应符合《政府采购质疑和投诉办法》相关规定和财政部制定的《政府采购质疑函范本》格式。（详见***网）

质疑供应商对采购人、采购代理机构的答复不满意，或者采购人、采购代理机构未在规定时间内作出答复的，可以在答复期满后15个工作日内向本级财政部门提起投诉。

十、采购人、采购代理机构的名称、地址和联系方式

采购人： 沈阳市医疗保障局本级

地 址： ****路****号

项目联 系 人： 曲宁

联系电话： 024-****7760 135****5967

采购代理机构： ****中心

地 址： 中国 辽宁省 ****路****号21****大厦

项目联系人： 李帅

联系电话： 024-****6663、22890043

传真： 无

邮箱地址： 无

开户行： 详见招标文件

账户名称： 详见招标文件

账号： 详见招标文件