黑河市医疗保障局_按疾病诊断相关分组（DRG）为核心的支付制度改革服务项目竞争性磋商公告

黑河市医疗保障局_按疾病诊断相关分组（DRG）为核心的支付制度改革服务项目竞争性磋商公告

发布时间：2021-10-08 16:43 发布人：黑龙江安建工程管理有限公司

项目编号：HHC[2021]0673

黑河市医疗保障局 _按疾病诊断相关分组（DRG）

为核心的支付制度改革服务项目 竞争性磋商 公告

项目概况：

黑河市医疗保障局 _按疾病诊断相关分组（DRG）为核心的支付制度改革服务项目 的潜在供应商应在黑龙江安建工程管理有限公司（黑龙江省黑河市铁路街 378号）获取采购文件，并于 2021年10月19日 10点00分 （ 北京时间）前提交响应文件。

一、项目基本情况

项目编号： HHC[2021]0673

项目名称：黑河市医疗保障局 _按疾病诊断相关分组（DRG）为核心的支付制度改革服务项目

采购方式：竞争性磋商

预算金额： 680,000.00元

项目概况

国家《 “十三五”深化医药卫生体制改革规划》指出，要 “深化医保支付方式改革”，“健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力”，“鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（ DRG ）方式”。 2019 年国家医疗保障局在全国布局 DRG 支付方式改革工作，全国共设立 30 ****城市。我省在 2020 年下半年，增设了黑河市作为省内 DRG ****城市，为后续全省大面积推广积累经验先行先试。

本项目通过一系列的专业服务，支撑建立从数据治理、病组测算、科学结算、有效监督、专家支撑等方面全流程的 DRG 模式下的医保支付精细化管理机制，支持全市支付方式改革“一盘棋”规划的落地 。通过调整医疗费用结构， 促使医疗机构自我发现问题、自我提升医疗质量。 突出 DRG 正向激励作用，形成黑河辖区内医院的有效竞争，合理降低资源消耗， 确保医保基金的合理分配使用 , 实现医保患三赢。

服务范围：

依托黑龙江省 DRG ***平台系统为基础，服务内容应符合省 DRG ***平台系统的需求，***平台顺畅完整对接。通过本地数据采集及质控管理服务、 DRG 分组及管理服务、以 DRG 为核心的支付体系的建立与服务、基于大数据的病例审查服务体系、专家支撑服务体系、支付政策及管理优化服务体系等专业化系列服务以及人员培训服务等，充分满足黑河市医保 DRG 支付方式改革实施过程中的病种分组、病种定价测算、基金总额预算、医保付费管理、 DRG 智能监管、医疗服务监管以及绩效评价考核等业务需求。有效支持我市二级及以上公立医疗机构按疾病诊断相关分组（ DRG ）付费省级试点工作的落地。 本项目采购的服务内容，必须确保 黑河市 D RG 业务能顺利在黑龙江省医保 DRG 信息化 平台 平稳 开展。

服务内容：

（一）数据采集及质控管理服务

按照国家医保局 CHS-DRG 分组器分组规则，根据区域标准在医院内建立完善的病案首页数据质量控制体系：统一《病案首页书写规范》、《疾病诊断与手术操作名词术语》、《疾病诊断标准字典》和《手术与操作标准字典》。

1 ，医疗机构数据采集。

采集来自于各医疗机构传输的病案首页、医嘱等数据，医保结算数据等。电子病历采集提供全病志的采集内容，包含病案首页、入院记录、医嘱信息、手术信息、检验、检查信息、出院小结等内容，提供展现病历采集透明化的管理应用。需要将本地医疗机构现行的手术与疾病编码体系与国家标准的手术与疾病编码体系进行数据映射转换，保证本地数据可以一对一的翻译为国家标准编码。要在历史数据采集阶段，定义好映射转换关系，以保证数据的一致性和结果的可比性，为 DRG 分组提供数据支撑。

2 ，医保数据采集。采集市医保基础信息管理系统中医保结算数据、医保结算清单，医保基金数据等。

3 ，数据清洗与校验。对采集数据进行清洗、校验、反馈处理，从技术层面提供数据质量控制的工具和手段。建立质控规则知识库，通过灵活可配置的质控方案，对病案首页进行完整性、准确性、逻辑性等进行校验，能提供质控标准需符合最新相关规定，对质控结果进行统计分析，并向医疗机构提供反馈信息。

4 ，数据质量评估与反馈。对采集的原始数据质量进行分析，如上传完整率、及时率、规范率等，并按时间段设置出具数据质量动态报告。从“数据质量评分”、“完整性分析”和“准确性分析”等多个维度进行医疗机构住院病案首页数据质量进行评估，并向医疗机构提供反馈信息，帮助医疗机构快速掌握自身问题，并进行相关改正。

（二） DRG 分组及管理服务

1 ，制定本地分组规则。确定符合国家 CHS-DRG 分组方案要求、满足本地诊疗特色的本地化分组方案，建立符合国家制定的 DRG 分组技术规范要求的疾病分组（ DRG ）模型，结合黑河市医保历史数据进行分组器的本地化操作，***平台 DRG 子平台，设计或者配置符合黑河当地实际应用的分组器，当配置不能符合要求时，中标方要单独设计分组器。确定出符合黑河市医保本地情况的分组规则。

2. 建立分组标准体系。建立分组所需的基础信息管理，灵活设定每次分组所需的参数组合，将各病例进行 DGR 分组，体现系统测算的不同条件的灵活性。提供病历分组历史的记录管理，对通过病案质控审核的病例进行 DRG 分组及分组结果管理和分析，并能够统计、展现 DRG 相关的核心指标。建立起比较完善的本地化分组标准体系。

3. 权重及费率的测算。协助医保局制定 DRG 权重与费率的测算方案，结合医保结算清单、病案首页、处方明细、 DRG 病组成本等数据进行各 DRG 病组权重测算和各医院费率测算；提供 DRG 病组权重调整管理规则，包括 DRG 组权重调整、支付标准调整、整体调节系数调整规则等。开展 DRG 权重磋商性谈判，根据磋商性谈判结果，对权重及费率进行调整。

4 ，确定排除标准。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材等不纳入 DRG 付费的清单。对分组后未入组的病例进行未入组原因分析，为病案质控工作的提升提供依据。明确排除标准，确保全覆盖，对于付费异常高值或异常低值的病组进行研判，属于排除情形的可按项目付费。

5 ，谈判与咨询服务。建立与医疗机构就疾病诊断分组结果管理的沟通反馈与谈判机制，持续提供对应的咨询服务，对疾病分组进行持续优化和完善。

（三）以 DRG 为核心的支付体系的建立与服务

1 ，确定总额预算。协助医保局根据历史医保基金收支情况测算并制定全市及各医疗机构医保基金总额预算；科学编制和严格执行医保基金收支预算。按照医保基金预算确定分值。在年终清算时，做好付费标准调整；

2 ， DRG 预分组。组建本地 DRG 分组的医学专家团队；参照国家、省医保有关分组定价测算标准，配置出用于支付的本地版分组器；对本地历史三年的数据进行分组；结合本地数据分组后的数据浮动情况，给出调整建议，形成本地化预分组方案；

3 ，支付价格测算与调整。根据历史病案数据及医保结算数据实现对 DRG 病组基准定价、 DRG 定价差异系数、医疗机构级别系数、医疗机构成本系数进行测算。基于初步测算所得结果并结合历史数据预测全市各医疗机构、各 DRG 病组医保支付与原支付方式支出对比的差异情况，验证按 DRG 分组付费法支付定价合理性， 并结合临床实际情况对计算值进行调整和优化， 计算每个疾病分组的付费价格；

4 ，明确结算规则。协助医保局制定 DRG 结算规则，包括但不限于明确 DRG 付费人群及病组范围、费用高低限的阈值及支付方式等；

5 ，模拟运行。根据历史数据测算 DRG 支付费率并进行模拟结算，根据模拟结算结果确定最终支付标准与结算规则； DRG 支付进入模拟结算阶段后，依据省 DRG ***平台流程，建立本地的 DRG 医保数据采集与上传机制，明确数据规范，指导医疗机构实时上传医 保 结算清单。指导并配合医疗机构完成相应的信息系统对接改造工作。

6 ，支持完善配套政策。建立动态 DRG 付费标准与结算细则调整机制，根据疾病诊断分组建立支付标准的制定和验证体系，为医疗机构提供问题咨询服务，对基金支付方案、支付细则、基金系数等内容进行持续调整与优化的一系列配套支撑体系建立及持续运行服务，建立 DRG 为主流的医保支付制度；协助医保局 制订配套政策，根据 DRG 付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格支付等管理政策。完善激励约束机制。

7 ，支持实际付费。对***平台 DRG 付费系统，数据可双向流动，完成实时结算。

8 ，付费监控与调整。 DRG 付费过程中，动态监测医保基金、医疗机构运营、患者负担情况，为调整支付标准提供依据。模拟或正式付费期间，对 DRG 分组结果进行分析，同时收集医疗机构对入组问题反馈意见，定期汇总上报 DRG 分组专家团组，对问题进行深入分析，对分组规则进行优化调整后配置在医保 DRG 分组管理系统中，在新年度周期的付费中予以启用。

（四）基于大数据的病例审查服务

1 ，病案审核服务。基于大数据的病例审核服务，需要依赖有效数据清洗、模型分析、模型验证、模型调优等技术服务。审核服务包含分组结果筛查、病例异常审核、决策支持服务、支付风险审核、诊疗服务质量审核。

2 ，病案质量提升服务。借助完善的质量控制、人工智能、 数据挖掘 等核心技术，可实现病案的全量审核；提供病案信息维护及专业咨询服务，指导医疗机构的病案上传与填写工作；定期出具病案上传规范性报告。帮助医疗机构做好支付体系下的 病案 质量控制工作。

（五）专家团队支撑服务

为加强和保障好 DRG 支付方式改革工作正确有序的推进，建立更加科学的管理体系和评价体系，通过建立专家团队的支撑服务对各有关环节和流程进行领域内的专业和权威性建议和指导。具体包括：

1 ，支付管理过程需要分组和支付标准、政策规范等方面的专家支持，对疾病诊断分组内在逻辑、支付标准制定、病案质量把控及病案上传规范标准提供专家顾问支持；

2 ，分组、支付标准及病案筛查规则的讨论及服务改进支持，对疾病诊断分组、支付标准和病案筛查规则的专业性和合理性进行研讨和改进；

3 ，建立专家会商机制，通过专家团队的定期会商审核，灵活调整分组规则解决问题，准确分组避免基金支付风险，保障我市医疗保险费用按照疾病诊断分组付费工作的顺利开展。

（六）人员培训服务

为了确保项目执行稳定、高效，需基于项目进展进行各类专业培训， 重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息管理，以及基于大数据完善 DRG 分组、权重、费率、付费管理、 病例审核等。 人员集中培训服务不少于 10 次 。通过培训要达到以下预期效果：

1 ，提高并丰富医保经办及医疗机构人员的 DRGs 相关基础知识，包含设计原理、应用生态、常见指标等。

2 ，提高病案编码审核和病案质控相关经办人员的诊断和手术及操作编码的审核、书写等病案编码相关技能。

3 ，加深病案风险审核相关经办人员对 DRG 引发的支付风险的认识，并提升其对异常病例如分解住院、服务不足病例的识别能力。

（七）支付政策及管理优化体系持续运行服务

为了持续优化支付政策以及相应管理体系，需要对当前服务内容进行不定期的迭代与更新，具体包含以下内容：

1 ，基于历史数据的增加对分组结果和参数进行持续优化和适配。针对历史数据，使用我市认可的分组器，进行预分组。分组后测算分组效能指标，如入组率、 DRG 组数、 RIV 值、 CV 值等，针对指标不合理 DRG 组调整分组逻辑，优化分组结果。

2 ，优化规则模型、提高违规病案审核效果，不断优化基金智能审核规则库、审核方法或审核模型，持续提高违规病案的审核效果。

3 ，支持一定范围的目标性总控，支持目标性总控适时配置，支持按照经办年月、分析结果、 DRG 分组、结算时间范围等查询目标性总控情况，支持数据表格、图形分析和趋势分析等展现形式，支持分析预警提示。

4 ，提供统计分析查询服务。能够查看全市医保经办机构、各医疗机构按 DRG 支付汇总情况，包括支付人次、支付总额、 DRG 支付占比等。能够查看全市各具体病例按 DRG 支付详情，包括病案详细信息以及 DRG 分组情况、支付标准、实际支付金额等。

5 ，有计划有步骤的做好切换到省级 DRG 平台 的系统测试验证，完成好过渡工作，保障基金支付工作平稳运行。

6 ，完成历史数据迁移。 结算数据 ***平台业务基础子系统， 分组方案 、 分组结果 、 支付结果 、 监管考核内容包括单病特议病例审核结果需做数据备份 ， 根据省级 DRG 平台的数据格式要求统一 由中间库迁移至省级 DRG 平台 。 用于测算分组的历史数据上报到省级 DRG 平台 ， 进行分组测试 ， 保证与本地分组保持一致 。

服务要求：

（一） 、保障服务的技术要求

投标人具有有效的 ISO9001 质量管理体系认证证书、 SO/IEC27001 信息安全管理体系认证证书、具有有效期内的 CMMI3 ( 或 CMMI 4 、 CMMI 5 ） 资质。

1 、***平台架构能够支持可分布的、可伸缩的体系结构。支持部署在主流的操作系统（ Linux ）***平台上，支持 B/S 结构，支持云计算技术架构。

2 ， 后台数据库支持主流数据库，支持主流中间件软件。服务器端支持 UNIX 、 Linux 等操作系统；客户端支持 Linux 、 Windows 等操作系统；支持主流浏览器。

3 ， 应用系统应能够 7 × 24 小时连续不间断稳定工作，可满足黑河市医保各级用户同时在线并发的操作，必须保证系统能够在大规模用户访问的情况下仍然能够提供高速的服务。

4 ， 系统能全年稳定连续运行，故障时间不超过千分之一，导致业务连续停止时间不超过 2.5 小时，满足高峰时段数据交换的响应时间的要求。随着用户数的增长及功能应用的增长，软件系统随硬件性能的调整而保持相对的稳定性。

5 ，符合 安全要求。***网络部署实际情况，从物理层、网络层、系统层、应用层、管理层五个层面进行风险分析，制定信息系统安全方案，云环境通过等保三级测评（具有抗 DDOS 、防病毒、防火墙、 VPN 能力）。

（二）、项目人员要求

为使服务项目按质、按量、按时及有序实施，供应商应对本项目组织一个完善的管理组织结构，人员配置应科学、合理、有效，应当具有医保 DRG 项目系统建设及实施经验。需指定一名项目经理负责本项目的具体实施和组织，项目组人员组成应包含实施人员、设计人员、开发人员、测试人员等。

中标方在服务期内需提供至少 2 人驻场服务（至少 1 人具备医学相关专业、至少 1 人具备信息化相关专业）。

投标时应提交该组织结构和人员配备方案的详细资料，包括人员姓名、部门、职责及承担过的项目。

（三）、实施工期要求

投标方中标后 60 天内实现模拟运行，模拟运行不得少于三个月。实施内容具体包括需求调研与分析、设计开发、实施部署、培训测试、上线运行、项目验收等阶段工作。

（四）、项目交付要求

在项目实施过程中，中标方应按照采购要求形成全面详尽的资料，包括可运行的程序及技术文档等（包含验收后调整和补充的项目成果和资料），确保技术资料的一致性和完整性。其中各阶段需提供的资料应按时完成：

1 ，准备阶段 ( 中标后 7 天内完成） ：《项目开发计划》《项目调研报告》

2 ，需求分析阶段 ( 中标后 15 天内完成） ：《项目需求说明书》、《项目需求确认书》

3 ，设计阶段 ( 中标后 20 天内完成） ：《项目设计说明书》、《数据库文档》、《功能函数文档》、《界面文档》

4 ，测试阶段 ( 中标后 40 天内完成） ：《测试计划》、《测试报告》

5 ，交付使用 ( 中标后 50 天内完成） ：《用户操作手册》、《维护手册》

6 ，其他文档：项目建设方认为必要的其他文档

（五）、售后服务要求

1 、本项目采购 DRG 业务服务包括但不限于采购内容。如逾期不能完成影响 DRG 业务系统上线，或上线 DRG 业务系统中不能全部满足采购所列要求，采购人有权終止合同，对由此产生的损失中标人应依法予以赔偿。

2 、自 DRG ***平台系统上线后，中标方提供 1 年售后运维服务。

3 、中标方应在维护期内提供包括现场服务在内的维护服务；

4 、在维护期内，中标方对于用户提出的相关问题，应在 2 — 7 日内给予答复解决。如因中标方技术支持不足，解决不了的专业性问题，需由中标人聘请有资质的机构或相关技术人员予以解决，所需相关费用应由中标方负责承担。

服务标准： 符合国家相关法规和技术规范要求。

合同履行期限： 自合同签订之日起 20个月（模拟运行结束后进行三个月上线运行期。上线运行平稳后一年内为维护期。）

服务地点： 黑河市医疗保障局

本项目不接受联合体。

二、申请人的资格要求：

1、满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

（ 1）、法人或者其他组织的营业执照等证明文件，自然人的身份证明；

（ 2）、财务状况报告，依法缴纳税收和社会保障资金的相关材料；

（ 3）、具备履行合同所必需的设备和专业技术能力；

（ 4）、参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明；

（ 5）、具备法律、行政法规规定的其他条件的证明材料。

2、落实政府采购政策需满足的资格要求：

拟参加本项目投标的***网注册登记并审核合格（不符合本条要求的供应商需提前办理注册登记及审核手续），提供注册登记并审核合格打印页。

3、 本项目的特定资格要求：

（ 1）、营业执照（原件、具备本项目的经营资质范围和服务能力）；

（ 2）、基本账户开户许可证或“基本存款账户信息”证明；

（ 3）、供应商法定代表人参加开标会议的需持本人身份证原件（复印件）及《法定代表人身份证明书》（统一格式），不是法定代表人的须持有《法定代表人授权委托书》（统一格式）、法定代表人身份证复印件、被委托人身份证原件、复印件；
（ 4）、法人、法定代表人无行贿犯罪声明函，***网上查询并出具有效的法人、法定代表人无行贿犯罪记录查询结果，（http://****.gov.cn）***网站查询截图并加盖公章，打印核查结果，若有行贿犯罪行为的将否决其投标；

（ 5）、供应商自行通过“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）查***网站查询截图并加盖公章，打印核查结果，若有被列入失信被执行人、违法案件当事人名单记录的，投标将否决其投标；

（ 6）、供应商自行通过“中国政府采购网”（网址： http://www.ccgp.gov.cn/cr/list）. 查询政府采购严重违法失信名单；***网站查询截图，打印核查结果，若有被列入政府采购严重违法失信名单记录的将否决其投标。

三、获取采购文件

线上报名：参加本项目采购活动的***网（***网）***网上报名（凭用户名和密码登录，点击 “网上报名管理”，选定拟参与项目“进入”，选择投报采购包点击“报名”）。

线上报名时间： 2021年 10 月 9日至2021年 10 月 14 日 （法定节假日除外）。

线下获取采购文件时间： 2021年 10 月 9日至2021年 10 月 14 日 ，每天上午 9时至11时，下午14时至16时（北京时间，法定节假日除外）

地点：黑龙江安建工程管理有限公司 （****街****号）

方式：线上报名，线下获取

售价： 500元，售后不退。

四、响应文件提交

截止时间： 2021年10月19日 10点00分 （北京时间）

地点：黑龙江安建工程管理有限公司开标大厅（黑龙江省黑河市铁路街 378号）

五、开启

时间： 2021年10月19日 10点00分 （北京时间）

地点：黑龙江安建工程管理有限公司开标大厅（黑龙江省黑河市铁路街 378号）

六、公告期限

自本公告发布之日起 5个工作日。

七、其他补充事宜

供应商认为竞争性磋商公告、竞争性磋商文件使自己的权益受到损害的，可以在知道或者应知其权益受到损害之日起七个工作日内一次性提出针对本项目的质疑，以书面形式向采购人、政府采购代理机构提出质疑。***网 --****中心办事指南《 政府采购供应商质疑函范本 》编制，并提交正本一份，副本二份。

八、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。

1、采购人信息

名 称： 黑河市医疗保障局

地 址： 黑河市爱辉区

联系方式： 0456-***2016

2.采购代理机构信息

名 称： 黑龙江安建工程管理有限公司

地 址： 黑龙江省黑河市铁路街 378号

联系方式： 0456-***1168

3.项目联系方式

项目联系人： 王女士

电 话： 0456-***1168