蚌埠三院委托安徽安兆公司代理采购医保诊间审核系统项目磋商公告

序号

条款名称

内容、说明与要求

1

服务地点

采购人指定地点

2

服务期限

合同签订之日起2个月内完成系统交付，并完成安装调试，自系统验收合格之日起提供3年免费维保。

3

付款方式

安装调试完成并经院方审核完成后支付至合同金额的90%，余款免费维保期满后一次性支付。

4

免费维保期

自系统验收合格之日算起3年

一、智能审核

1.门诊事前审核

1.在门诊处方保存、门诊医技划价等业务场景中，基于医保规则知识库，进行合理性审核，对于发现的违规行为（包括但不限于诊断与药品/检查/治疗项目不匹配、药品超量/超适应证、重复检查、过度治疗等）能及时预警。（提供业务功能实现的说明和程序截图)

2.预警信息以弹窗形式在HIS端提醒医务人员，展示违规行为的内容、所涉及的规则及预警等级。（提供业务功能实现的说明和程序截图)

3.当出现强制拦截的规则时，处方不可保存或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用；对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取；

4提供门诊预警记录追溯功能，针对疑似违规行为，可以定位到具体的疑点项、违规原因、违规人员、备注及费用明细等，方便二次审核。

5支持按患者姓名、门诊号、预警等级、日期、科室、医生等条件模糊或精准查询违规记录并进行排序，支持查看违规项具体的参保人、费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等信息，支持导出EXCEL。

2.门诊事中审核

在患者进行医保结算的环节，能够基于医保规则知识库，触发对违规处方的智能识别与即时响应机制。当系统检测到当前待结算的处方存在超量开药、重复用药、药品与诊断不符、超医保限定支付范围等违规情形时，会立即通过弹窗提示的交互方式，向结算工作人员发出违规预警，并对该笔费用进行医保支付拦截处理.

3.门诊事后审核

1提供门急诊患者的历史违规结果及费用明细查询。

2支持按照国家、地方飞检规则或医院自定义规则，定时对离院数据进行事后审核并展现违规信息

3支持根据患者姓名、门诊号、科室、医生、违规类型等条件，模糊或精准查询所有门诊违规信息

4支持不同查询条件筛选、下载需要查看的病例信息，支持提供后续分析。

4.住院事前审核

1在住院入院登记或住院入区登记业务场景中，对其入院合理性进行审核，如发生低标准入院、无指征入院、分解入院、频繁住院等违规行为时进行实时预警。（提供业务功能实现的说明和程序截图)

2在住院医嘱保存、住院医嘱执行、住院医技收费、住院补记账等业务场景中，基于医保规则知识库，进行合理性审核，对于发现的违规行为（包括但不限于诊断与药品/检查/治疗项目不匹配、药品超量/超适应证、重复检查、过度治疗等）能及时预警。（提供业务功能实现的说明和程序截图)

3支持医生在录入诊断、手术时，通过规则审核是否存在诊断与患者性别/年龄不符、手术与性别不符等违规行为。

4支持对患者的所有计费项目进行全面审核，智能识别无医嘱收费、分解收费、重复收费、超物价收费、冲突性收费、无关联性收费等不合规计费行为，并实时进行预警提示，确保计费项目的合规性和合理性，有效防止不当收费的发生。同时对医嘱漏收、耗材漏收、操作漏收等漏收行为也可以进行及时提醒，确保医院收费的完整性和准确性。

5.预警信息以弹窗形式，根据业务场景或医院实际工作要求在HIS端相应界面进行提醒，展示违规行为或风险项的内容、所涉及的规则及预警等级

6当出现强制拦截的规则时，处方不可保存或收费，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用；对医保限定相关的预警，可以勾选条件后继续执行，也可以将项目转自费进行收取；

7提供住院预警记录追溯功能，针对临床疑似违规的行为，可定位到具体的疑点项、违规原因、违规人、备注及费用明细等，方便二次审核。

8支持按患者姓名、住院号、预警等级、日期、科室、医生等条件模糊或精准查询违规记录并进行排序，支持查看违规项具体的参保人、费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等信息，支持导出EXCEL。

5.住院事中审核

1.支持实时查询在院患者违规情况，包括当前违规预警条数、规则名称、违规原因、违规项目、预警级别等信息（提供业务功能实现的说明和程序截图)

2.支持每日对在院患者的信息进行审核监控，在院监控结果可通过系统或嵌入医生工作站进行提示

3.支持查看患者本次住院期间的基本信息、诊断和费用明细，其中违规项高亮展示。

4.支持查看违规项具体的参保人、费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等信息，支持导出EXCEL。

6.出院实时审核

1.根据医院需要，在医生开具出院医嘱或护士办理预出院时，支持一次性对所有离院前的诊疗服务数据进行监控审核。通过规则审核是否存在违反医保规定的情况，并进行预警提醒。

2.预警信息以弹窗形式，根据业务场景或医院实际工作要求在HIS端相应界面进行提醒，展示违规行为或风险项的内容、所涉及的规则及预警等级

3当出现强制拦截的规则时，需要处理完才可办理预出院，如遇特殊情况支持填写理由后继续使用；

4提供出院预警记录追溯功能，针对临床疑似违规的行为，可定位到具体的疑点项、违规原因、违规人、备注及费用明细等，方便二次审核。

5支持按患者姓名、住院号、预警等级、日期、科室、医生等条件模糊或精准查询违规记录并进行排序，支持查看违规项具体的参保人、费用明细，包括违规数量、违规金额、开单科室、开单医生、计费时间等信息，支持导出EXCEL。

7住院事后审核

1.提供出院患者的历史违规结果及费用明细、在院详细查询。

2.支持按照国家、地方飞检规则或医院自定义规则，定时对离院数据进行事后审核并展现违规信息

3.支持根据患者姓名、住院号、科室、医生、违规类型等条件，模糊或精准查询所有住院违规信息。

4.支持不同查询条件筛选、下载需要查看的病例信息，支持提供后续分析。

二、规则库管理

1.日常规则管理

1.建立符合国家及地方标准的医保审核规则与目录知识库。

2.系统以国家医保智能审核2.0“两库”为基础，涵盖国家医保三大目录、国家《临床技术操作规范》、《临床技术应用管理规范》、《临床技术护理规范》《中医临床操作技术规范》《中医临床操作安全指南》《中国药典》等临床文献及政策规范；应包含各省医保医疗服务物价指南，全面容纳安徽医保保障智能监控基础规则库、定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠问题清单、国家医疗保障基金飞行检查发现问题清单等内容构建规则知识库；（提供业务功能实现的说明和程序截图)

3.支持规则的导入、导出。

4.支持对规则进行调整、增加、修改、删除。

5.支持多种方式查看和筛选系统所有规则，包括按规则大类和项目分类进行查询，支持模糊搜索规则。

6.支持根据不同场景设置启用规则和拦截强度；每个规则明细都支持设置科室、诊断白名单等。

7.支持新增规则，通过可视化操作，配置规则逻辑、参数模块化录入。

8.支持调整规则预警级别、适用医保类型、自费项目审核、规则提示等参数；支持设置规则提示语，包括通用规则提示和结构化提示。

9.支持规则修改和规则开关操作。

10.支持根据政策要求实时更新。

2.规则清单

医保智能审核规则应包含但不限于以下规则：重复收费、过度诊疗、超医保支付范围（限：年龄、性别、诊断、住院、同切口手术折价、同台次手术折价、频次、支付时长、多频次折价、按小时计费、按日计费、单日频次、住院间隔频次）；分解住院、低标准入院；就诊科室合理性预警（限：性别、年龄）；诊断合理性预警（限：年龄、性别）；手术操作合理性预警、手术限诊断；收费限单日总额、限住院收费总额；漏收费（关联性收费、按日计费）等审核规则，且支持院方院内管理需要自定义规则维保。

三、提醒与审核

1.提醒与处理

1.医护人员在HIS操作时，支持基于医保规则知识库，进行合理性审核，对于发现的违规行为能及时在相应HIS界面进行提醒预警。

2.提醒预警支持仅提醒、强制拦截、说明后继续、审核后继续等多种强度，医务人员可根据实际业务需要，进行不同的处理方式选择。

3.提供提醒触发记录追溯功能，支持多维度查看具体违规提醒触发记录

4.支持在选定的时间范围，按项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规数据；支持按违规等级筛选违规数据，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新。（提供业务功能实现的说明和程序截图)

5.支持查看违规病例门诊、住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、就诊信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位；支持查看患者门诊违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项目、总价、预警级别、责任医生、责任科室、计费时间等内容；

6.支持筛选和查看临床对提醒触发的具体操作类型；

7.支持筛选和查看临床对违规项目的忽略记录和备案理由；

8.支持下载导出、住院门诊预警记录统计表。

2.在院预警审核

1.提供住院疑似违规预警记录追溯功能，支持按违规维度查看违规记录数据，支持按患者维度查看存在违规的患者数据；

2.支持在选定的时间范围，支持高级筛选进行对比表格数据的复杂筛选；支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新；

3.支持查看时间筛选范围内整体违规数据，包括违规总金额、违规次数、违规病例数；

4.支持查看按项目分类查看违规金额、次数占比统计；

5.支持查看违规金额、次数top的项目；支持查看违规金额、次数top的开单科室；

6.支持查看违规病例住院详情信息，包括患者基本信息、参保信息、住院信息、医疗费用总额、违规金额等，支持模糊搜索患者姓名快速定位；支持查看患者住院违规明细，包含具体规则名称、违规原因、违规项目、总价、预警级别、责任医生、责任科室、医嘱类型、医嘱时间、计费时间等内容；

7.支持下钻进入患者详情查看，包括违规明细数据、费用明细数据、基本信息数据、诊断数据；

8.支持对规则明细进行调整，包括预警等级、预警应用场景；

9.支持对规则进行关闭，按科室进行关闭；

10.支持按违规统计/违规明细维度下载导出住院违规数据、违规患者数据；

11.通过费用明细项目名称，支持查看违规详情。

3.预出院违规审核

1.支持按照预出院科室、预出院患者维度，查看预出院患者的违规；

2.预出院违规明细，科级管理员和院级管理员支持手动添加批注内容；

3.预出院违规患者，系统支持一键预出院审核，预出院审核时，支持填写审核意见；

4.通过费用明细项目名称，支持查看违规详情。

4.违规审核

1.提供已就诊、已出院患者违规数据查看功能，支持按患者维度查看具体违规数据；

2.支持在选定的时间范围，按医院项目名称、规则、医保类型、科室、医生、统筹区等条件筛查违规病例；支持按预警级别筛选违规病例，可分别筛选明确违规与疑似违规行为；违规数据支持自动更新；

5.系统审核结果总览

1.支持查看依从金额、依从金额占比、依从金额环比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、依从率环比的统计数据展示；

2.支持查看依从率最低TOP的科室数据；

3.支持查看提醒触发操作次数、提醒触发操作占比、提醒触发操作环比的统计数据；

4.支持按操作类型查看提醒触发操作次数占比的数据；

5.支持下钻到依从性统计分析进一步查看依从性更详细的分析数据；

6.支持查看违规金额、违规金额占比、违规金额环比的统计数据；支持查违规人次、违规人次占比、违规人次环比的统计数据展示；

7.支持以分析图形式，查看全院违规金额、违规人次趋势数据分析；

8.支持查看违规金额最高TOP5的科室、院内违规项目数据；

9.支持按违规等级、规则分类查看违规金额占比的数据；

10.支持下钻到科室违规分析、项目违规分析分析进一步查看更详细的分析数据。

四、违规申诉管理

1.违规单导入

1.支持对接医保局系统，可下载、导入医保违规单。（市医保局开放相应接口时)支持局端或“两定”医保违规数据；

2.违规科室一键分发、申诉整理、医保办批量审核后一键上传申诉；支持医保下发违规数据一键上传校验、分析。

3.支持导入多种类型的违规单:

①支持导入诊断类违规单

②支持导入费用类违规单

③支持导入合并项目的违规单

④支持导入“两定”初审违规单

⑤支持导入“两定”终审违规单

⑥支持不同局端的违规单

2.违规申诉

1.支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表，包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、申诉状态；

2.支持按规则名称、科室、医生、患者姓名、违规项目等维度筛选进行查看；

3.支持对违规项目进行申诉，填写申诉理由，支持添加上传申诉支撑材料；支持图片、文件等常见格式文件的上传。

4.提供患者诊断手术信息、费用结算信息查询；

5.支持将违规项目转交给其他用户处理；

6.支持对违规进行手动分配操作；

7.支持下载导出全机构申诉列表和材料；并支持按照违规单导入时的数据进行原表导出；

8.支持申诉截止剩余时间查看，支持调整申诉截止时间；

9.支持医生直接在工作站查看和填写申诉信息；

10.对于限制性药品规则，系统跳过诊断、临床指征，减少过度临床干预；

11.支持查看和复制事前违规提醒填写过的保存执行理由；

12.支持对接HIS，可快速添加支持申诉材料，包括电子病历首页，出院小结等；

13.支持违规单多选后进行一键处理（包括放弃或完成申诉）；

14.违规申诉信息可根据医院要求，统一提交至医院医保管理部门或按医保局接口规范直接上传至市医保局；

3.申诉复核

1.支持院内医保管理部门对各科室提交的违规申诉进行审核，并将审核通过的申诉信息上传给市医保局

2.支持申诉信息多选后进行一键处理（包括审核通过或驳回）

3.支持查看申诉明细、提交异议、上传下载及删除相关材料，以及追踪审核流程

4.申诉结果查询

支持对医保违规行为的申诉结果进行查询，包括：审核状态、参保地、参保人、医药机构名称、科室名称、诊断信息、规则名称、医保项目名称、医院项目名称、违规定性、违规内容、异议内容等。

5.扣款管理

1.支持根据登录用户权限范围查看对应的违规单详情列表，包括违规科室、医生、违规项目信息、违规金额、规则名称、局端最终金额；支持填写院端最终扣款金额；

2.支持展示当前数据筛选范围的扣款总计金额。

五、统计分析

1.科室违规分析

1.支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规数据统计；

2.支持以科室为主维度，查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比的统计分析数据；

3.支持根据科室维度查看违规金额、违规人次的趋势图；支持根据项目分类进行违规金额占比统计数据查看；支持根据预警级别进行违规金额占比统计数据查看；

4.支持以项目作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析，并支持下钻查看详细数据；

5.支持以医生作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析。

2.项目违规分析

1.支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规数据统计；

2.支持以项目为主维度，查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比的统计分析数据；

3.支持根据项目维度查看违规金额、违规人次的趋势图；支持根据项目分类进行违规金额占比统计数据查看；支持根据预警级别进行违规金额占比统计数据查看；

4.支持以科室作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析，并支持下钻查看详细数据；

5.支持以医生作第二级维度，进一步进行违规数据统计分析。

3.规则违规分析

1.支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规数据统计；

2.支持以规则为主维度，统计、分析、查看违规金额、违规金额占比、违规人次、违规人次占比相关数据；

3.支持根据规则维度查看违规金额、违规人次的趋势图；

4.支持根据违规费用类型查看违规金额占比统计数据；

5.支持根据违规等级查看违规金额占比统计数据；

6.支持以科室为二级维度，进一步统计、分析违规数据，并支持下钻查看详细数据；

7.支持以项目为二级维度，进一步统计、分析违规数据，并支持下钻查看详细数据。

4.依从性分析

1.支持按门诊/住院维度分析所有已就诊/已出院患者发生费用的违规依从性统计以及提醒触发数据统计；

2.支持查看依从金额、提醒触发金额、依从金额占比的统计数据；支持查看依从率、依从次数、提醒触发次数的统计数据；

3.支持以分析图形式，查看依从金额、提醒触发金额趋势数据分析；支持以分析图形式，查看依从次数、提醒触发次数趋势数据分析；

4.支持查看处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据；5.支持以分析图形式，查看处理次数、提醒触发次数趋势数据分析；

6.支持按科室维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载；

7.支持按规则维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载；

8.支持按场景维度进行依从金额、提醒触发金额、依从金额、处理次数、提醒触发次数、医生处理率的统计数据查看、下载。

5.违规单统计分析

1.支持按门诊/住院维度对通过违规单导入功能进入系统的违规数据进行统计分析；

2.支持查看最终扣款金额、申诉成功金额、初审违规金额的统计数据；支持查看最终扣款占比、最终扣款次数、初审违规次数的统计数据；

3.支持根据时间周期查看违规数据趋势，包括最终扣款金额、申诉成功金额、初审违规金额的统计数据趋势；

4.支持违规次数和违规金额的同期对比趋势图查看，且可以切换成列表查看数据并支持下载；

5.支持根据违规金额维度进行违规金额最高的10个科室，并支持下钻按科室进行进一步统计分析；支持根据违规金额维度统计、查看、分析违规金额最高的10个医生；

6.支持项目维度统计、查看违规扣款金额信息，包括违规次数、违规金额、次数的趋势图，支持下钻至科室查看违规描述、违规金额和违规次数及详细的违规明细，并支持下载；

7.支持分别以规则、科室、医生维度进行统计、查看违规扣款金额信息，包括违规次数、违规金额、次数的趋势图，支持下钻至项目查看违规描述、违规金额和违规次数及详细的违规明细，并支持下载

6.药品/耗材专题分析

1.支持按门诊/住院维度切换查看数据，支持按就诊日期、结算日期、住院日期筛选查询数据；

2.提供特殊药品、高值耗材的使用人次、使用数量、使用金额指标统计功能；

3.支持药品和耗材统计报表下载；

4.支持药品、耗材指标下钻至科室和医生。

六、驻场需求

驻场需求

1.事前数据校验：（1）事前院内物价、项目组套调研、合规分析；

（2）结合国家医保、安徽省医保诊疗项目内涵及物价规范，整合后检验、检查类项目服务规范对安徽省内诊疗项目、检查检验项目及组套做出医保合规规则，适用于医院临床实际，内容包含血液检测、病毒检测、生化检测、肿瘤标志物等合规项目便于临床实际应用，较少临床干扰，并提供相应临床组织材料知识来源。

（3）对“过度诊疗、超医保支付范围”等易违规项目进行有效规则编制，指导院内医保项目物价编制。

2.事中数据指引：（1）对医保运营数据进行全面跟踪指引服务，具备事中医保违规数据快速分析能力，并对数据结果进行整理分析，对医保整合后医疗服务项目及国家医保立项指南给与全程解读分析；

（2）围绕结合“低标住院”“无指征”“过度诊疗等“飞检”违规类型输出合规方案指导临床相关科室对病历、手术记录、护理记录、诊疗单、医嘱单、报告单等相文书记录进行规范整改；

（3）同时可按院方要求，依据违规类型组织现场对院内违规科室、人员进行临床、医保相关知识、政策培训、医保整合后服务项目解读分析，指导临床合理规范使用医保基金。年现场相关培训不低于3次。

3.事后数据申诉：具备专业人员现场对国家、省级飞检进行全程辅助，满足院方国家、省级飞检迎检、年度自查自纠现场整理、分析上报、辅助申诉；