马鞍山市人民医院医保控费智能管理系统方案征集公告

各潜在供应商：

为落实国家医保基金监管改革要求，推动医保监管关口前移，筑牢医保基金安全防线，破解我院当前医保诊疗、结算环节中的合规管控短板，切实解决医生开单合规性、患者结算指引不明确等问题，结合近期掌医系统上线后的问题提出的相关要求，我院拟新遴选一家专业厂商，开发建设医保控费智能管理系统（以下简称“医保控费系统”）。该系统核心聚焦医生开单合规性控制、患者结算优化指引两大核心功能，需与我院现有HIS系统、掌上医院（以下简称“掌医系统”）协同配合，无需对现有HIS系统、掌医系统进行大规模改造，现面向社会公开征集该系统的解决方案。具体要求如下：

一、项目背景与建设目标

（一）项目背景

当前，国家医保局持续推进医保基金智能监管改革，明确要求将智能监管手段从事后检查向事前提醒、事中审核延伸，通过构建医保智能监管规则库、知识库，实现医保基金使用全流程合规管控。结合我院实际运营及近期培训反馈，医保诊疗结算环节仍存在诸多亟待解决的痛点：一是医生开单缺乏精准合规管控，无完善的医保规则支撑，无法根据患者当前状态（如慢病额度、就诊类型、特殊人群身份等）智能判断病种结算适配性，易引发医保违规风险；二是患者结算指引不足，尤其是慢病额度耗尽后，结算方式切换无明确提示及优化方案，影响患者就医体验；三是特殊人群（如残疾人、低保户、异地就医人员等）结算适配不完善，系统无法精准抓取相关身份数据，难以向医生、患者提供针对性处理指引；四是需医保办审核的诊疗、结算事项，缺乏规范化的系统内审批流程，审核效率偏低，合规管控存在漏洞。

为落实《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》要求，借鉴国内优秀医疗机构医保控费实践经验，破解上述痛点，亟需建设一套专业化医保控费系统，实现医生开单合规管控、患者结算智能指引，联动现有HIS系统、掌医系统完成数据交互与协同处理，提升医保基金使用合规性，简化诊疗结算流程，同时减轻医生、医保办及收费人员工作负担，保障医保基金安全高效使用。

（二）建设目标

1.合规管控目标：构建标准化、可自定义的医保规则库，对接国家及安徽省医保智能监管“两库”要求，实现医生开单全流程合规校验，智能判断病种结算适配性，从源头上减少医保违规行为，降低医保罚款及基金追回风险，实现医保诊疗、结算全流程合规可追溯，契合医保基金智能监管相关政策规范。

2.结算指引目标：针对患者结算全场景，尤其是慢病额度耗尽、特殊人群结算等重点场景，提供智能优化指引，联动HIS系统、掌医系统完成结算方式切换、流程适配，提升患者结算便捷性，减少结算纠纷。

3.流程优化目标：建立规范化的医保办审核审批流程，实现需审核事项的系统内发起、流转、审核、反馈全流程管理，提升审核效率；实现与现有HIS系统、掌医系统的数据无缝对接，无需大规模改造现有系统，确保数据实时同步、协同高效。

4.体验提升目标：智能提醒医生诊疗、开单及结算相关注意事项，减轻医生合规判断负担；为患者提供清晰的结算指引，简化结算流程，同时适配特殊人群需求，提升就医及结算体验；为医保办提供高效的审核工具，提升医保管控精细化水平。

二、系统核心功能及建设要求

本次方案征集核心导向为“聚焦医保控费、联动现有系统、破解核心痛点”，新厂商需围绕医生开单合规性控制、患者结算优化指引两大核心，结合医保政策要求及我院培训提出的具体需求，开发建设医保控费系统，需与现有HIS系统、掌医系统兼容适配，具体功能及要求如下：

（一）医保规则库建设（核心功能）

1.规则库构建：系统需内置国家、安徽省及我院本地医保政策相关规则，涵盖病种结算标准、药品/诊疗项目医保报销范围、特殊人群报销政策、慢病额度管理等核心内容，严格遵循医保智能监管“两库”建设规范，***平台智能监管子系统的规则同步更新。

2.自定义功能：支持我院相关部门自主新增、修改、删除规则，可根据医院医保管理实际需求，自定义病种与结算方式的关联规则、合规校验阈值、提醒方式等，适配医保政策动态调整及医院精细化管控需求，规则调整后可实时生效并同步至医生开单、患者结算全环节。

3.规则联动：规则库需与患者信息、医生开单信息、结算信息实时联动，为医生开单合规校验、患者结算适配判断提供数据支撑，实现“规则触发-智能判断-提醒反馈”的闭环管理，确保规则落地见效。

（二）医生开单合规性控制（核心功能）

1.智能合规校验：医生在HIS系统开单（含药品、诊疗项目）时，系统自动调用医保规则库，结合患者当前状态（就诊类型、慢病额度、特殊人群身份、医保参保状态等），智能判断开单内容的合规性，以及患者应适配的病种结算方式，明确提示医生“可按某病种结算”“不可按该病种结算”及具体原因。

2.智能提醒功能：针对违规开单（如超医保报销范围、与患者病种不匹配、超出慢病额度等），系统实时弹出醒目提醒，明确告知违规点及合规建议；针对特殊人群患者，系统自动抓取其身份数据（如残疾人、低保户等），智能提醒医生该类患者的结算政策、报销比例及注意事项，引导医生规范开单。

3.开单留痕管理：系统对医生开单过程、合规校验结果、提醒反馈记录、医生修改操作等进行全程留痕，可追溯、可查询，便于医保办后续核查、监管，同时为医保基金智能审核提供完整数据支撑，契合医保全程追溯要求。

（三）患者结算优化指引（核心功能，需联动HIS、掌医系统）

1.慢病结算优化：针对慢病患者，系统实时同步患者慢病年度额度使用情况，当慢病额度耗尽时，自动触发提醒，联动HIS系统、掌医系统，为患者及收费人员提供结算方式切换指引（如切换为普通门诊结算、自费结算），明确切换流程及操作步骤，避免患者报销损失；支持患者在掌医系统查看慢病额度使用情况及结算方式切换建议。

2.特殊人群结算适配：系统可***平台，精准抓取特殊人群（残疾人、低保户、异地就医人员等）身份数据，联动HIS系统、掌医系统，为患者提供针对性结算指引，明确特殊报销政策、报销比例、所需材料等，同时提醒收费人员做好对应适配操作，确保特殊人群结算便捷、合规。

3.结算异常指引：针对结算过程中出现的合规异常（如与开单病种结算方式不符、超出报销额度等），系统自动提醒收费人员及患者，明确异常原因及解决办法，联动HIS系统、掌医系统完成异常处理，避免结算纠纷；支持患者在掌医系统查询结算异常原因及处理指引。

（四）医保办审核审批流程

1.审核事项触发：针对需医保办审核的开单、结算事项（如特殊病种报销、超常规开单、违规开单整改等），系统自动触发审核流程，可由医生、收费人员主动发起，也可由系统根据规则库自动识别发起，确保审核事项无遗漏。

2.规范化审批流程：系统内置标准化审核审批流程，明确审核节点、审核人员、审核时限，支持医保办人员在线查看审核材料（开单记录、患者信息、合规校验结果等）、在线审批（同意、驳回、退回修改），并同步反馈至发起人员及相关医生、收费人员，实现审核流程线上化、规范化，提升审核效率，借鉴智能审核“人机协同”模式优化审核流程。

3.审核记录管理：系统对所有审核事项、审核流程、审核意见、审核结果进行全程留痕，支持医保办查询、统计、导出审核数据，便于后续监管、复盘及医保基金使用分析，同时为医保基金自查自纠提供数据支撑。

（五）与现有系统协同对接要求

1.对接范围：需与我院现有HIS系统、掌医系统实现无缝对接，无需对现有系统进行大规模改造，降低实施成本及业务中断风险；***平台，实现医保规则、患者医保信息、结算数据的实时同步，契合安徽省医保即时结算改革要求。

2.数据交互：确保医保控费系统与HIS系统、掌医系统的数据实时同步（延迟不超过1秒），包括患者信息、医生开单信息、结算信息、慢病额度信息、特殊人群身份信息等，杜绝数据不一致、数据延迟等问题，保障系统协同高效运行。

3.操作适配：系统功能需适配现有HIS系统、掌医系统的操作逻辑，医生、收费人员无需额外学习复杂操作，可在现有系统界面接收医保控费系统的提醒、指引及审核反馈，降低操作门槛，确保系统快速落地应用。

（六）其他辅助功能要求

1.数据统计分析：系统需具备医保合规数据、审核数据、结算数据等统计分析功能，可生成各类报表（如医生开单合规率、审核通过率、慢病结算切换统计、特殊人群结算统计等），为医院医保管理决策提供数据支撑，助力医保基金精细化管控。

2.权限管理：支持按角色分配权限（如医生、医保办人员、收费人员、系统管理员等），不同角色对应不同操作权限，确保系统数据安全、操作规范，符合《网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》及医疗行业信息安全规范。

3.政策适配：系统需支持医保政策动态更新，可快速适配国家、安徽省及地方医保政策调整，规则库可一键更新，无需大规模修改系统代码，确保系统长期符合医保政策要求。

三、方案征集要求

（一）供应商资格要求

1.具有独立法人资格，持有有效的营业执照，具备医保控费系统、医疗信息化系统开发及实施相关资质，符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的资格条件。

2.无失信记录、不良经营记录，未被列入严重违法失信企业名单；近3年内有三级医院医保控费系统建设、医保智能审核系统实施相关案例，且项目运行良好（需提供案例证明材料、用户评价等），熟悉医保智能监管建设规范及实践应用。

3.具备专业的技术团队，能够提供方案设计、系统开发、部署实施、人员培训、售后维护等全流程服务；熟悉国家及安徽省医保政策、医保基金智能监管改革要求，了解医疗行业信息化建设规范，具备与HIS系统、掌医系统对接的成熟经验。

4.具备独立完成本项目建设实施的能力，无需依赖我院现有系统厂商，可独立完成系统开发、对接、部署及运维，确保系统建设过程中不影响医院正常诊疗、结算业务。

（二）方案材料要求

有意向参与的供应商，需提交加盖公章后的以下资料，扫描成电子版（PDF格式）及可编辑版（Word格式），确保材料真实、完整、有效：

1.公司简介：包括企业规模、技术实力、相关资质、过往案例（重点说明三级医院医保控费系统、医保智能审核系统相关项目，及医保规则库建设、审核流程优化相关实施经验）、服务团队配置等。

2.详细建设方案：包括项目总体设计、技术路线、核心功能（医保规则库、开单合规控制、结算指引、审核审批等）的具体实现方式、与现有HIS系统、掌医系统的对接方案、实施计划（含工期安排、里程碑节点）、人员培训计划等；方案需精准聚焦本次征集提出的所有痛点，结合医保智能监管“两库”建设要求，突出系统创新性、可行性，明确说明如何实现医生开单合规控制、患者结算优化指引及医保办审核流程落地。

3.预算明细：按软件开发、接口对接、实施服务、培训服务、售后维护等分类编制详细预算，明确各项费用的计算依据，确保预算透明、合理。

4.售后保障方案：包括服务期限、响应机制（明确非工作时间紧急响应时限）、故障处理时限、后续系统升级支持（含医保政策更新适配）、质保承诺等，确保系统长期稳定运行，及时适配医保政策调整及医院管理需求。

5.相关证明材料：营业执照扫描件、法人授权书、被授权人身份证扫描件、相关资质证书、案例证明材料、保密承诺书、“信用中国”查询截图等。

6.报价文件：明确项目总报价、分项报价，及报价有效期、付款方式等相关说明。

四、线上征集相关事宜

1.报名邮箱：ma****@****.com，邮件标题统一格式为“马鞍山市人民医院医保控费智能管理系统（新厂商遴选）方案-公司名称”。

2.截止日期：即日起到2026年4月24日17点30分（逾期提交视为无效报名）。

3.联系人：王老师、毕老师

4.联系电话：0555-***0235

5.接受咨询时间：上午8：00-12：00，下午14：30-17：30（工作日），咨询内容仅限项目相关要求，不提供额外技术指导。

五、其他说明

1.本次方案征集为医院后续项目采购的参考依据，医院有权结合实际需求，对优秀方案进行修改、优化，不向任何参与供应商支付方案设计费用。

2.供应商提交的方案需具有原创性，不得侵犯第三方知识产权，若发生知识产权纠纷，一切法律责任由供应商自行承担；医院对所有提交的方案予以保密，未中选方案不予退回。

3.供应商需承诺，其提交的方案及相关材料真实有效，若存在虚假信息，医院有权取消其参与资格，并追究相关责任。

4.本次方案征集坚持自愿参与原则，不收取任何报名及评审费用。

马鞍山市人民医院