福建医科大学附属第一医院DRG运营系统提升改造项目市场询价公告

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采购内容

主要技术参数

1

DRG运营系统提升改造项目

见技术参数附件

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分组预测

3.0新病组实时识别

内置3.0版分组方案（492个ADRG/825个DRG细分组），预测结果自动标注”3.0新增病组”（康复、疼痛、介入治疗操作、血液肿瘤、高难度联合手术、单双侧手术细分、无痛分娩、机器人辅助手术、<6岁/≥70岁年龄分层组），医生实时掌握病例支付归属与风险等级

入组逻辑智能提示

针对3.0入组规则变化（呼吸机使用≥96小时仅主要手术填写方可入先期分组；HIV相关疾病仅主要诊断填写方入组），在患者画像与分组详情中给出”入组依据说明”，避免因次要诊断/操作误判入组，防范高套与漏报风险

模拟分组

新版本模拟预演

支持在3.0体系下调整主诊断/主手术及诊断手术组合进行模拟分组，即时对比分组结果与权重变化；新增”符合先期分组条件”提示，辅助医生规范填写病案

费用预警

预警阈值3.0重校准

按3.0支付标准自动重算高倍率/低倍率/超支风险阈值；合并症并发症口径变化（如”幻听/幻觉”降级为一般CC、“便秘/牙龈增生”调出）在预警文案中明示，消除医生对预警原因的困惑

特例单议

医生端申报入口

疑难危重、创新药耗病例一键发起特例单议申报（统筹区不超过DRG出院总病例5%），支持申报材料清单、进度跟踪与退回原因查看，让医生”敢治、能治、安心治”

模块

功能点

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分组器与政策

3.0分组规则升级

一键加载3.0分组器（492 ADRG/825 DRG），支持新旧版本并行、灰度切换与一键回滚；切换窗口内提供双版本并行计算，保障切换零风险

政策包与维表更新

更新3.0病组目录、权重表、CC/MCC对照表（精简约4500项）、排除/除外列表、先期分组条件、基层病种表；支持按统筹区/院区独立配置分组政策

支付标准测算

权重费率测算工具

基于前三年真实结算数据按1:2:7比例测算权重与费率；支持医疗机构调节系数（等级、专科特色、落实医保改革情况）试算与弹性费率（固定+浮动）配置，输出新旧支付标准对比表

分组对比

2.0 vs 3.0全景对比

自动识别病组6种变化类型（保留、删除、新增、拆分调整、顺序调整、内涵调整）；量化对比全院病例数、医疗总费用、总权重、结算金额变化；科室结余影响（万元）红绿标识；病例级一致性逐条追溯（ADRG/DRG/MCC-CC），支撑医保核查与申诉举证

结算管理

结算单3.0重算

医保结算单导入后按3.0口径自动重新计算，提供2.0/3.0结算差异清单（快速定位与医保局口径差异项）；支持月单/年单、点数法/费率法结算；申诉流程适配新规则

特例单议

全流程管理

统筹区5%限额下的申报额度管理（按科室/病种差异化配额）、季度/月度评审流程、线上双盲评审、评审结果公示、申报-审核-结算联动与统计分析（申报率/通过率/补偿金额），让医院把该拿的补偿拿回来

基层病种

同病同付核算

内置31个基层病组清单（内科27+手术操作4）；不同等级医疗机构按同一支付标准核算；基层收治量、病组结构与收益监测，支撑分级诊疗与院区策略

事中监测

全流程闭环监测

在院/提交前/已提交三环节监测；质控前后字段对比；预警规则按3.0重算；“一老一小”与传染病新病组单独监测

数据质量

质控规则3.0对齐

结算清单质控、编码映射、未入组原因提示与3.0规则对齐；数据质量稽核规则同步更新，编码问题发现即修正

运营分析

口径切换说明

历史数据分析提供新旧口径切换说明与可比性处理；统计报表、指标查询、病组分析维度按3.0更新

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功能点

详细参数

决策驾驶舱

3.0切换影响总览

切换前后CMI、RW、总权重、结余、支付标准对比看板；一键出具《3.0切换影响评估报表》，实现”切换前试算、切换后验证”

学科分析

科室损益影响

新分组结构下各科室结余增减（万元）排行与红绿标识；识别受益/受损学科（康复、疼痛、介入、血液肿瘤、联合手术、单双侧手术），为学科建设与资源配置提供决策依据

特殊人群

“一老一小”与生育支持

<6岁/≥70岁病例专项分析；无痛分娩3个独立病组运行监测，支撑生育友好型服务与儿科、老年科运营

创新技术

新技术病组分析

机器人辅助手术等新技术病组开展量、支付标准、结余分析，为技术引进与学科投入提供循证依据

基层病种

分级诊疗影响分析

三级医院收治基层病种的同病同付收益变化分析；医联体/医共体转诊与病种下沉监测

结余留用

结余留用测算

全院与科室结余留用金额测算及贡献排行；提供”结余与绩效管理口径”提示，规避与医务人员绩效简单挂钩的政策风险

特例单议

院长视图

特例单议申报量/通过率/补偿金额总览、疑难危重收治保障效果、配额使用与科室分配策略

序号

服务要求

服务内容

1

DRG分组规则更新升级服务

1、遵循国家医保局发布的DRG分组方案3.0版（ADRG 492组/DRG 825组、CC/MCC新清单、先期分组与入组逻辑调整、基层病种31个）；紧扣地区下发的本地化分组方案，体现本地化特色

2、基于医院真实结算数据与月度结算反馈单，采用自适应算法识别规则变化并完成本地化适配，适配后分组一致率不低于95%；根据医保局反馈、违规单等多途径监控分组准确性

3、3.0切换专项升级1次+政策迭代/临床反馈完善，年度更新不少于3次

2

医保结算清单规则更新升级服务

1、遵循国家医保局《医疗保障基金结算清单》及填写规范、3.0配套要求、不作为入组条件的诊断手术清单、地方违规扣款单规则

2、通过医院使用反馈判断合理性并及时优化；基于违规扣款数据与编码专业知识逆推规则逻辑，实现本地化适配

3、一年更新至少2个版本，范围包括国家医保局新增或变更政策、医院使用情况收集