情况通报总务公示专辑（第6号）

序 号

名 称

规 格

用 纸

单位

1

临床血液检验报告单

21*11.5

红招贴纸

200/本

2

尿液检验单

21*11.5

绿招贴纸

200/本

3

无碳纸清单

10.8*19

无碳纸

1000/本

4

紫外线消毒登记表

21*29.5

面 70克牛皮印字/心70克双胶纸

100/本

5

医院医疗废物院内交接清单

19*26.5

70克双胶纸

50/本

6

门诊患者及家属健康申明书

21*14.5

70克双胶纸

10000/张

7

****中心红头文件纸

A4

80克复印纸

5000/张

8

费用报销审核单

14*20.5

70克双胶纸

50/本

9

彩色多普勒超声显像检查申请单

21*29.5

70克双胶纸

10000/张

10

临床其它检验报告单

21*9.5

70克双胶纸

300/本

11

生化检验申请单

21*15

70克双胶纸

300/本

12

门诊就诊病人流行病学史问诊记录

21*29.5

70克双胶纸

10000/张

13

心电图检查申请单

21*29.5

70克双胶纸

5000/张

14

检验科免疫检验报告单

11.5*22

70克双胶纸

3000/张

15

药袋（普通）

按样品

60克双胶纸

30000/个

16

（黑）普通处方

14*20.3

40克有光纸

100/本

17

临床粪便检验报告单

21*11.5

黄招贴纸

50/本

18

X线摄片会诊单

21*15

70克双胶纸

200/本

19

门诊病历

18.5*12.5

面 120克铜版/心60克双胶纸

3000/本

20

普通体格检查表

38.5*26.5

70克双胶纸

5000/张

21

老年人中医药健康管理服务记录表

42*29.5

70克双胶纸

4000/份

22

个人基本信息表

21*29.5

70克双胶纸

10000/张

23

居民健康档案

42*29.5

70克双胶纸

10000/份

24

健康体检表

42*29.5

70克双胶纸

10000/份

25

高血压患者随访服务记录表

21*29.5

70克双胶纸

4000/张

26

2型糖尿病患者随访服务记录表

21*29.5

70克双胶纸

2000/张

27

严重精神障碍随访表

21*29.5

70克双胶纸

2000/张

28

老年人生活自理能力评估表

21*29.5

70克双胶纸

3000/张

29

免费健康体检卡

10*14

250克铜版纸

5000/张

30

2021****中心新冠疫苗应急接种

21*29.5

70克双胶纸

2000/张

31

健康体检报告

见样品

300克铜版纸

2000/个

32

病历袋

见样品

70克牛皮纸

2000/个

33

体格检查表

21*29.5

70克双胶纸

2000/张