医保基金自查自纠第三方服务采购立项

根据江西省医疗保障局、江西省卫生健康委员会、江西省药品监督管理局联合印发的《关于开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》要求，各定点医药机构需在2026年4月底前，对照《江西省定点医药机构违法违规使用医保基金问题清单（2026版）》，对2024—2025年医保基金使用情况开展全面自查自纠。鉴于我院信息化基础较为薄弱，缺乏独立开展全面自查自纠的能力，为有效提升此次医保基金自查自纠工作的精准度，建议引入第三方服务公司协助完成相关工作，详细需求见附件。

前期对三家公司的市场调研与咨询，情况如下：江西掌医信息技术有限公司可提供数据分析、后期指导、自查自纠报告编制及分析整改服务，报价15000元；江西一方天医疗器械有限公司基础服务含数据分析、疑似问题违规反馈表梳理、指导及分析整改，报价6000元，现场病历核查服务则额外增加8800元，两项合计14800元；北京泰茂科技股份有限公司基础服务包含数据分析、疑似问题违规反馈表梳理、指导及分析整改，报价30000元，现场病历核查服务额外增加35000元，两项合计65000元。现计划通过公开询价的采购方式，***网采购数据分析及现场审查服务，预算总金额为14800元。

妥否，请批示。

附件：医保基金自查自纠第三方服务采购需求

科室经办人： 科室负责任人：

科室部长： 分管院领导：

管委会主任： 院长：

附件：

医保基金自查自纠第三方服务采购需求

一、项目名称

2024—2025年度医保基金使用情况自查自纠数据分析及现场核查服务

二、服务目标

对照《江西省定点医药机构违法违规使用医保基金问题清单（2026版）》及国家医保局明确的12个重点领域，对我院2024年1月1日至2025年12月31日期间的医保结算数据进行全面筛查，定位违规疑点，形成汇总表、明细表及分析报告，并根据需要开展现场病历核查，协助我院完成自查自纠工作并根据历次飞检的问题清单和常见数据能体现的疑似违规问题全部筛查，帮助我院了解自身的疑似违规情况。

三、服务内容

1. 数据准备与预处理

提供《数据提取字段表》《字典表》，协助我院从HIS系统提取结算、就诊、明细、诊断、手术等所需数据；对原始数据开展完整性、一致性、准确性校验，处理重复、异常、空值、逻辑错误等问题，并将其转换为标准化分析格式。

2. 多维度违规风险筛查分析

对照《问题清单（2026版）》及12个重点领域（心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学、口腔、内分泌、精神医学）。筛查《问题清单（2026版）》四个附件包括不限于以下违规类型：超标准收费、重复收费、串换项目收费、过度诊疗、超医保限定支付范围、分解住院等。输出全量疑点数据，可逐条溯源至结算明细及患者。并根据历次飞检的问题清单和常见数据能体现的疑似违规问题全部筛查，帮助我院了解自身的疑似违规情况。

3. 疑点数据院内审查线上指导

对每条筛查规则进行政策依据、判定逻辑、字段组合的解读。通过电话、即时通讯工具等方式，解答我院在调阅病历、核对医嘱过程中遇到的问题。

4. 成果交付

《违规问题汇总表》：包含违规类型、具体事项、项目编码、项目名称、疑点数量、涉及人次、疑点总费用及医保违规金额。

《违规问题明细表》：按违规事项明确列出患者ID、就诊日期、费用项目、违规原因、涉及金额、所属科室及主治医生等信息，便于后续整改工作开展。

《自查自纠数据分析报告》：涵盖数据概览、各违规类型专项分析及针对性整改建议。

5. 现场病历核查

供应商须委派具备医学或医保监管背景的专业人员进驻我院，依据《问题清单》及疑点数据抽取一定数量的住院、门诊病历，逐份核查诊疗行为、收费项目与医保政策的合规性，形成《现场病历核查记录表》及问题汇总。相关人员进场工作时间不少于1个工作日。

四、保密与数据安全要求

供应商须与我方签署保密协议，承诺对我方提供的所有数据、文件及分析结果严格保密。相关数据仅可用于本次自查自纠工作，不得留存、复制或用于其他任何用途。项目结束后，供应商应彻底删除我院所有数据副本。

五、交付时间要求

2026年4月27日前提交初步分析结果（汇总表、明细表）。

2026年4月30日前提交正式自查报告及全部成果文件。

现场病历核查须在4月29日前完成并提交核查记录。

六、报价要求

1.供应商须提供分项报价：

数据分析+线上指导+报告+现场病历核查： 元；

单项报价：现场病历核查： 元；

2、视业务情况需要，适时开展现场病历核查，若未开展，则最终结算金额以项目总报价减去未开展的现场病历核查单项报价为准。

3、报价应包含完成本项目所有服务内容所需的一切费用，包括但不限于人员成本、技术支持、数据处理、报告编制、现场核查差旅、税费等，采购人不再另行支付任何其他费用。供应商响应材料里需提交项目总价与单项报价并加盖公章。

七、供应商资质

1.供应商营业执照的经营范围应包含信息数据处理服务或信息咨询类服务。

2.具有同类医保基金监管或数据分析项目经验，且供应商技术人员须具备多次参与国家、省级医保飞行检查的经验。

3.项目团队应配备数据分析师及医保政策专业人员。

八、付款方式

合同签订后，我院先行支付协议总价的50%给中选供应商；待项目按协议约定经我院验收合格后，15个工作日内支付协议总价剩余的50%给供应商。

抚州市立医院

2026年4月17日