DIP医保管理系统项目技术参数公示

DIP医保管理系统项目技术参数公示

一、 DIP分组智能检测预警系统功能

1、 在院病例 DIP预分组系统

（ 1 ） 病案信息

1) 支持病案基础信息的查看；

2) 支持病案信息指标的灵活可配及修改；

3) 提供实时预警，包括费用预警、不合理入院预警、病案质控预警等，预警条件支持启用 /关闭，通过智能监测不合理行为，降低费用超支风险；

4) 支持再入院病例提示，再入院天数可通过系统配置设置，可查看历次相关住院的 DIP分组与诊断/手术信息；

5) 支持不合理入院规则配置设置；

（ 2 ） 实时动态分组

1) 支持分组器本地化适配，建立本地政策规则，应用算法实现模拟分配，支持实时查看 DIP预测分组及拨付指标；

2) 支持患者的拨付指标与归属病组的付费标准进行对比；

3) 支持拨付指标的灵活配置；

4) 对于未入组病例，给与未入组原因；

5) 支持部分指标的公式可视化，明确指标计算逻辑；

6) 支持差异主因的最贵和最多明细提示；

（ 3 ） 大数据相似分组

1) 支持对医生填写的诊断和手术进行轮询分组测算，展示不同的轮询分组结果，为医生的诊断信息填写，提供分组参考；

2) 支持不同分组的分组结果，按照预估结算费用 /病种分值进行排序；

（ 4 ） 大数据模拟分组

1) 支持一键导入单条在院病例信息，并提供增加或者修改病案信息权限；

2) 为医生提供模拟分组小工具，支持医生进行诊断、手术编码的调整 /修改，系统通过内在的分组引擎及拨付引擎，显示相应的分组结果与拨付结果；

（ 5 ） 费用明细

1) 支持图表、列表两种形式，查看费用明细大类；

2) 支持排序；

3) 支持查看费用明细项目详情；

（ 6 ） 同病种分析

1) 支持 D IP 病组累计指标分析；

2、 病例查询

1) 支持病例的单项或多项综合查询；

2) 支持查看病例详情、费用明细；

3) 列表表头支持排序；

二、 DIP医院智能管理系统功能

1.首页主界面

展示运营时间范围内全院 DIP入组情况、运营概况、可视化统计分析、服务绩效、指标统计、超支结余排行、监控预警、病例类型占比分析、病种统计分析、病例权重分析等数据指标。具体如下：

1、 提供全院 DIP整体运行监控，涵盖收支概况、DIP运行指标、服务绩效等，对系统各个子系统重点指标及维度进行综合展示；

2、 可快速定位分组效能，查看入组率，直接定位未入组病例详情，支持点击查看详情；

3、 统计展示医院的整体运营概况；

4、 统计全院整体超支结余情况，从科、科室、病区多维度可视化展示其预估结算差异情况；

5、 可视化展示住院总费用、次均费用、平均住院天数随时间的变化；

6、 全方位展示服务绩效相关指标，涵盖多维综合评价、服务能力评价、服务效率评价、服务质量评价等；同时，支持同比、环比对比；

7、 支持 “再入院率”指标配置；可查看再入院率及死亡率的情况；

8、 从专科、科室、病区、医师小组、责任医生，多维度统计其超支 /结余数量、预估结算差，展示其排行，且支持页面联动及点击查看详情；

9、 综合性多规则判定违规医疗行为，支持点击查看详情，定位具体病例，支持规则灵活配置；

10、 支持查看不同病例类型的病例数分布，支持点击查看详情；

11、 展示超支 /结余病种排行及其对应的预估结算差异；

12、 支持查看病例权重的分布情况，支持点击查看详情、支持权重范围灵活配置；

2.病例管理（病例查询）

1、 依据全院及科室账号权限，实现病例在住院状态、专科、科室、病区、主诊组、责任医生下的差异分析，定位差异主因；

2、 实现对病例类型、再入院、离院方式、支付方式、 DIP编码等进行单项或综合查询；

3、 支持检索条件自定义，可控制显示与否及顺序调整；

4、 支持表头自定义，可控制表头字段显示与否及顺序调整；

5、 支持查看病例费用详情；

6、 支持数据下载；

3.差异分析

（ 1）总体汇总

1、 根据数据口径进行联动筛选，从全院、专科、科室、病区、医师小组、医生、病组等维度，对其超支结余进行统计分析，重点指标实时追踪及查看详情，且支持页面之间联动；

2、 从口径内外及细分类型，统计患者的分布情况；

3、 展示不同病例类型的病例数及预估结算差异情况，且支持点击查看详情；

4、 展示病种统计分析，其支持点击查看详情；

5、 展示全院整体的预估结算差异随时间的趋势，且对不同细分类型进行汇总；

6、 支持数据的下载；

7、 展示费用结构占比，支持后台配置；

（ 2）医院

1、 从科室维度，统计科室的病例数、预估结算费用、预估结算差异、差异比例、差异分类、差异主因、费用结构占比、科室排名等；

2、 支持各科室排名的查看及排序；

3、 支持科室之间的横向对比；支持查看不同科室的预估结算差异随时间序列的变化趋势；

4、 支持科室的超支结余占比分析；

5、 支持科室服务能力及服务效率的展示分析；

6、 支持不同科室对应的病例数，且支持点击查看详情；

7、 支持不同科室的病例数，按照病例类型分类；

8、 支持数据的查询与下载；

9、 支持表头排序；

（ 3）医院专科

1、 从专科维度，统计专科的病例数、预估结算费用、预估结算差异、差异比例、差异分类、差异主因、费用结构占比、专科排名等；

2、 支持专科排名的查看及排序；

3、 支持专科之间的横向对比；支持查看不同专科的预估结算差异随时间序列的变化趋势；

4、 支持专科的超支结余占比分析；

5、 支持专科服务能力及服务效率的展示分析；

6、 支持不同专科对应的病例数，且支持点击查看详情；

7、 支持不同专科的病例数，按照病例类型分类；

8、 支持数据的查询与下载；

9、 支持表头排序；

（ 4）医院科室

1、 从科室维度，统计科室的病例数、预估结算费用、预估结算差异、差异比例、差异分 2类、差异主因、费用结构占比、科室排名等；

2、 支持科室排名的查看及排序；

3、 支持科室之间的横向对比；支持查看不同科室的预估结算差异随时间序列的变化趋势；

4、 支持科室的超支结余占比分析；

5、 支持科室服务能力及服务效率的展示分析；

6、 支持不同科室对应的病例数，且支持点击查看详情；

7、 支持不同科室的病例数，按照病例类型分类；

8、 支持数据的查询与下载；

9、 支持表头排序；

（ 5）医院病区

1、 从病区维度，统计病区的病例数、预估结算费用、预估结算差异、差异比例、差异分类、差异主因、费用结构占比、病区排名等；

2、 支持病区排名的查看及排序；

3、 支持病区之间的横向对比；支持查看不同病区的预估结算差异随时间序列的变化趋势；

4、 支持病区的超支结余占比分析；

5、 支持病区服务能力及服务效率的展示分析；

6、 支持不同病区对应的病例数，且支持点击查看详情；

7、 支持不同病区的病例数，按照病例类型分类；

8、 支持数据的查询与下载；

9、 支持表头排序；

（ 6）医师小组

1、 从医师小组的维度，统计医师小组的病例数、预估结算费用、预估结算差异、差异比例、差异分类、差异主因、费用结构占比等；

2、 支持查看不同医师小组的预估结算差异随时间序列的变化趋势；

3、 支持不同医师小组对应的病例数，且支持点击查看详情；

4、 支持不同医师小组的病例数，按照病例类型分类；

5、 支持数据的查询与下载；

6、 支持表头排序；

（ 7）责任医生

1、 从责任医生的维度，统计责任医生的病例数、预估结算费用、预估结算差异、差异比例、差异分类、差异主因、费用结构占比等；

2、 支持查看不同责任医生的预估结算差异随时间序列的变化趋势；

3、 支持不同责任医生对应的病例数，且支持点击查看详情；

4、 支持不同责任医生的病例数，按照病例类型分类；

5、 支持数据的查询与下载；

6、 支持表头排序；

（ 8）病例类型

1、 支持不同病例类型的预估结算差异统计及环比展示；

2、 支持不同病例类型的分布展示，且支持点击查看详情；

3、 展示不同病例类型对应的病例数随时间变化的序列图；

4、 展示不同病例类型，所对应的病例数、病例数占比、费用指标、差异分类等；

5、 支持费用极端异常病例、费用超高病例所对应细分类型的指标配置；

6、 支持表格表头的排序及下载；

（ 9）权重分析

1、 统计不同权重范围内病例数、病例数占比、病种数、病种数占比、预估结算费用、差异分类等指标；

2、 支持表格表头的排序及下载；

3、 支持权重范围的自定义配置；

4、 展示不同病例权重的分布情况及同比、环比情况；

5、 展示不同病种权重的分布情况，及同比环比情况；

4. 病种分析

（ 1）汇总分析

1、 展示一定时间段内，病例的入组情况；

2、 统计一定时间段内，核心病种数、综合病种数、基层病种数、中医病种数、重点病种数，及对应的同比环比情况；

3、 支持病种类型的灵活配置显示；

4、 支持病种的详细内容查询；

5、 支持基层病种、中医病种、重点病种的环比汇总，对比病种的变化；

6、 依据权重 -预估结算差异象限图，将病种进行优势病种、基础病种、劣势病种、潜力病种的划分，引导医生重点关注部分病种，如何控费，实现部分病种的扭亏为盈；

7、 分别从全院、专科、科室、病区、医师小组、责任医生的维度，统计其入组率、不同病种分类对应的病例数、病例数占比、预估结算费用、结算差异贡献率等指标；

8、 支持表格表头的排序及下载；

9、 支持表头的自定义配置及顺序调整；

（ 2）病种对比

1、 筛选单个病组分别在专科、科室、病区、医师小组、责任医生维度下，不同指标，如病例数、差异分类、差异主因、病例占比、预估结算费用等的横向对比统计分析；

2、 可视化展示同一病组在预估结算差异、医疗费用、次均费用、平均住院日、病例类型方面的横向对比，及时间维度的趋势分析；

3、 重点指标实时追踪及交互；

4、 针对识别出的重点病组进行明细信息挖掘，与医院个性化病组费用结构标杆值进行对比，分析差异主因，快速有效定位合理控费关键；

5、 支持费用明细查看，定位差异主因中的最贵的明细和最多的明细；

6、 支持表格表头的排序及下载；

（ 3）病种查询

1、 支持 DIP编码/名称、DIP类型、病种诊断编码/名称等指标的单项或多项综合查询；

2、 从病种维度统计 DIP病种的超支结余及重点指标，重点指标实时追踪且支持点击查看详情；

3、 对病种进行明细信息挖掘，与医院个性化病组费用结构标杆值进行对比，分析差异主因，快速有效定位；

4、 支持表格表头的排序及表格下载；

（ 4）综合查询

1、 在病组层面，从专科 -科室-病区-医师小组-医生的维度，进行超支结余、费用结构与DIP重点指标统计分析；

2、 重点指标实时追踪且支持点击查看详情；

3、 针对病组，进行明细信息的挖掘，与病组费用结构标杆值进行对比，分析差异主因，定位最贵的明细和最多的明细，有助于医院快速有效进行合理控费；

4、 支持检索条件自定义配置；

5、 支持表格字段自定义配置；

6、 支持表格表头的排序及表格下载；

5.监控预警

（ 1）自费报销比监控

系统可支持实现对患者自费及报销费用进行实时监控；

（ 2）入组情况

1、 对出院病例进行监控，可视化展示纳入分组病例病例数量、入组数量、未入组数量及入组率；

2、 支持指标内容详情查看；

（ 3）病种类型

1、 可视化展示综合病种与核心病种的占比分布；

2、 支持点击查看详情；

3、 可视化展示不同 DIP类型在不同专科/科室/病区/医师小组/责任医生的分布；

（ 4）智能提醒

1、 支持多类型指标智能提醒；

2、 支持指标详情查看，进一步进行信息挖掘；

（ 5）行为监控

1、 依据医保 DIP监管指标及评价方法，对分解住院、体检住院、配药住院等进行行为监控，提供行为预警；

2、 支持指标规则自定义配置；

3、 支持指标可控；

4、 支持指标详情查看，直接定位具体病例；

5、 病种病例数环比变化排行，监控病例数环比增加 /减少的病种，便于医院重点监控部分病种，进而进行控费；

（ 6）次均费用

1、 从全院 /专科/科室/病区/医师小组/责任医生的维度，对病例费用结构、次均费用、平均住院天数等指标进行可视化展示对比；

2、 支持费用结构明细大类的灵活配置；

（ 7）数据汇总

1、 支持重点监控指标的汇总与展示；

2、 支持指标详情查看；

3、 支持表格表头的自定义配置；

4、 支持表格表头的排序及表格下载；

6.服务绩效

（ 1）医院总体

1、 对不同月份的各个服务绩效指标进行汇总，如费用相关指标、 CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、再入院率、死亡率等；

2、 从服务能力、服务效率、服务质量三个维度，进行时间序列的趋势分析；

3、 支持 “综合评价”算法的灵活配置；

4、 通过历史数据的分析，为医院在绩效管理方面提供院内决策依据，推动医院服务绩效考核管理评价；

5、 支持同级别医院指标配置；

6、 支持表头的灵活配置及表格的下载；

（ 2）医院专科

1、 对不同专科各个服务绩效指标进行汇总，包含但不限于费用相关指标、 CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、再入院率、死亡率等； 对同一专科，按照不同月份进行各个服务绩效指标进行汇总；

2、 从服务能力、服务效率、服务质量三个维度，对各个专科进行矩阵分析；

3、 支持 “综合评价”算法的灵活配置；

4、 支持表头的灵活配置及表格的下载；

（ 3）医院科室

1、 对不同科室各个服务绩效指标进行汇总，包含但不限于费用相关指标、 CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、再入院率、死亡率等；

2、 对同一科室，按照不同月份进行各个服务绩效指标进行汇总；

3、 从服务能力、服务效率、服务质量三个维度，对各个科室进行矩阵分析；

4、 支持 “综合评价”算法的灵活配置；

5、 支持表头的灵活配置及表格的下载；

（ 4）医院病区

1、 对不同病区各个服务绩效指标进行汇总，包含但不限于费用相关指标、 CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、再入院率、死亡率等；

2、 对同一病区，按照不同月份进行各个服务绩效指标进行汇总；

3、 从服务能力、服务效率、服务质量三个维度，对各个病区进行矩阵分析；

4、 支持 “综合评价”算法的灵活配置；

5、 支持表头的灵活配置及表格的下载；

（ 5）医师小组

1、 对不同医师小组各个服务绩效指标进行汇总，包含但不限于费用相关指标、 CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、再入院率、死亡率等；

2、 对同一医师小组，按照不同月份进行各个服务绩效指标进行汇总；

3、 支持 “综合评价”算法的灵活配置；

4、 支持表头的灵活配置及表格的下载；

（ 6）责任医生

1、 对不同责任医生的各个服务绩效指标进行汇总，包含但不限于费用相关指标、 CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、再入院率、死亡率等；

2、 对同一责任医生，按照不同月份进行各个服务绩效指标进行汇总；

3、 支持 “综合评价”算法的灵活配置；

4、 支持表头的灵活配置及表格的下载；

7、医保导入

（ 1）任务管理

1、 支持月度任务的创建、修改、编辑、删除；

2、 支持历史月度任务的状态、详情查看；

3、 支持任务截止时间的设定与修改；

4、 支持字段关联设置

（ 2）数据导入

1、 支持模板下载；

2、 支持医保数据的导入；

3、 支持医保数据与系统内数据，部分指标的比对，如入组是否相等、主诊断是否相等等；

4、 支持未匹配数据的科室分配；

5、 支持检索条件与表头字段的自定义配置；

（ 3）病例申诉

1、 支持病例的申诉、查看、编辑；

2、 支持多种格式文件上传；

3、 支持任务截止日期的查看；

4、 支持申诉结果的导出；

5、 支持单条 /多条数据的下载；

6、 支持检索条件与表头字段的自定义配置；

8.报告导出

1、 支持多种报告模板；

2、 支持模板预览；

3、 支持报告的在线生成；

4、 支持历史报告的预览、下载、删除；

5、 支持报告的 PDF/Word版本下载；

三 、病案智能校验管理系统

1、 医生 /编码人员端

病案质量校验 系统根据医保管理部门按 DIP支付病案填报的相关要求，综合采用病案学原则、医学知识与收费项目知识库、人工智能算法，实现对医院病案信息中违反病案学规则的数据予以提醒，并给出修正意见，同时显示当前病案评分、扣分详情和模拟分组情况，确保医院填报的病案信息符合上报医保按DIP支付要求的同时，给予医生最大的质控辅助。针对患者参保类型（医保、自费均可）、诊疗信息、执行明细、收费信息等，进行实时合规审核。审核规则遵循医保政策、国家临床诊疗规范等多元要求，审核内容对门诊和住院均适用，医生对违规单据可进行实时处理：

（ 1）门诊医生： 在医生为病人开据处方过程中，及时根据病人历史用药和就诊信息进行合理用药安全分析，为医生开据处方提供数据支持。

（ 2）住院医生：除满足（1）之外，还应根据病人基本信息（性别、年龄、是否孕期、是否哺乳期、过敏史等）以及诊断、检查/检验、手术以及医院配置的临床审核规则等信息，对医生所开具的病人用药医嘱进行综合合理用药异常审核和安全检查。

2、 质控人员／管理人员端

病案质控管理。 在病案质控管理模块，医院病案质控人员可以对各病案责任医师完成的病案修正结果进行复核和最终确认，提高病案质量；终审修改时，可以实时参照病案的评分详情、分组详情和质控提示进一步修改病案，质控规则符合医保管理要求。

病案上传。 出院病案在审核、修正、归档完成后，可以通过系统，一键上传医保管理部门。

病案信息回传。 针对归档后的病案，系统自动向医院 HIS回传病案数据。

病案分组模拟。 为每个出院病例提供 DIP分组模拟，并提供分组查询功能。

病案评分。 根据卫健委病案质量评分规则，实现病案评分，展示扣分详情和评分结果，并可根据扣分情况修正、审核病案。

报表查询。 主要为医院管理者提供决策支持辅助，系统支持对已审核的所有单据进行信息查询，并支持查看单据的费用明细，实现从参保类型、就医方式、住院状态、人员类别、科室、医生、参保人、单据号等角度进行单项定义或综合查询。查询某患者在院期间所有历史数据以及违规数据，可以跟踪分析医生的医疗行为，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费行为，实现对异常违规信息的全方面监控。

数据统计分析。 系统提供灵活的统计分析功能，通过选定时间范围内，全院、科室、医生、编码人员等维度进行钻取，分析医院病案总体情况、违规情况、评分情况和趋势变化，为医院对病案填报中存在的问题进行针对性地改善和提高提供数据依据。提供灵活的统计分析功能，从业务分析、违规分析两大维度进行分析。

（ 1）提供业务分析及违规单量统计功能，通过选定时间范围内，对总体业务、科室业务等维度进行钻取，分析医院和科室诊间审核的总体情况和违规情况；

（ 2）提供灵活的违规项目查询、违规项目分析及违规规则分析功能。支持查询选定时间范围内所有的违规单据项目信息，并从违规项目和违规规则角度进行汇总分析，为医院对审核中存在的问题进行针对性地改善和提高提供数据依据。

单据查询。 单据查询主要为医院管理者提供决策支持辅助，系统支持对已审核的所有单据进行信息查询，并支持查看单据的费用明细，实现从参保类型、就医方式、住院状态、人员类别、科室、医生、参保人、单据号等角度进行单项定义或综合查询。管理者通过查询某患者在院期间所有历史数据以及违规数据，可以跟踪分析医生的医疗行为，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费行为，实现对异常违规信息的全方面监控。

病案质控效益分析。 系统支持提供医院病案质控相关的工作量统计及效益分析。对病案科、科室质控人员、临床医生等对病案的质控情况进行统计，并根据 DIP付费标准核算质控效益，为医院评估全院病案质控工作量及进行质控效益相关综合评价提供依据。

映射管理。 系统可维护编码映射关系，可以实现医保与卫健委之间的病案编码映射。

规则配置。 规则主要包含医保药品规则、诊疗项目规则、医用材料规则等。

基础设置。 系统支持维护各类基础字典表，包括角色、诊断、手术、过敏药品、用户、科室、病区、医师、规则设置、权限管理等，并且可以灵活配置，贴合医院实际需求。