澄江市医疗保险中心经办服务采购项目（二次）

一、采购需求

（一）协助完成澄江市协议医疗机构费用审核工作，对审核疑点与医疗机构对接确认并将扣款****中心，对相关资料和情况进行收集、整理和分析、总结，对异常情况核实验证，对不规范的医疗行为提出整改建议，并提交工作报告。

（二）协助完成政务便民服务事项办理。

【工作对象】

1.澄江市协议医药机构、澄江市参保企业、参保人。

【工作团队配备】

1.供应商按采购人要求组建专业检查团队，团队配备人员均为道德良好，保密意识强，近3年来在工作中未受到有关部门的处理处罚。

2.供应商保证所提供项目团队人员的稳定性，在项目实施过程中不得随意更换，否则按违约处理。

3.项目小组：供应商根据采购人要求组建医疗机构检查小组，医疗机构检查小组应包含医学专业人员、财务专业人员，具体要求如下：

（1）医学专业人员：具备医学专业知识和能力，熟悉我省的医保政策，具体掌握国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准等“三个目录”，具有国家承认的医学专业资质，从事临床及相关医学审核工作经验3年以上，对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作有一定经验等。

（2）财会专业人员：具备从事财务审计或会计专业工作的知识和能力，能够熟练应用财务知识认真核查医保经办机构和医药机构的财务情况，从事审计或会计专业工作3年以上。

【工作内容】

1.根据病历抽审工作要求，每月完成每家医疗机构智能审核复审工作及人工审核病历总数不低于5%的病历抽审(病历抽审为2026年1月1日至2026年12月30日的结算病历)。

2.协助和配合完成政务便民服务事项办理(包括但不限于以下内容)

（1）单位参保登记

（2）职工参保登记

（3）城乡居民参保登记

（4）单位参保信息变更登记

（5）职工参保信息变更登记

（6）城乡居民参保信息变更登记

（7）参保单位参保信息查询

（8）参保人员参保信息查询

（9）出具《参保凭证》

（10）出具《参保人员基本医疗保险信息表》

（11）转移接续手续办理

（12）开具《基本医疗保险参保证明》

（13）异地安置退休人员备案

（14）异地长期居住人员备案

（15）常驻异地工作人员备案

（16）异地转诊人员备案

（17）异地其他临时外出就医人员备案

（18）基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

（19）门诊费用报销材料接收、初审

（20）住院费用材料接收、初审

（21）生育医疗费用报销材料接收、初审(含产前检查费)

（22）计划生育医疗费用报销材料接收、初审

（23）医疗救助对象医疗费用医疗救助待遇手工(零星)报销材料接收、初审

（24）医疗机构申请定点协议材料收集

（25）零售药店申请定点协议材料收集

【工作结果】

1.供应商根据采购人要求，在每项工作结束后及时向采购人提交工作报告及相关材料。

【工作纪律】

1.实行严格保密制度，在各项工作过程中不得泄露检查内容、透露检查情况、提前告知发现的违规线索等信息。

2.供应商工作人员有下列情形之一的，按照有关规定严肃处理，其中涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理：

（1）泄露检查信息的；

（2）泄露举报人信息或者被检查对象商业秘密的；

（3）违规留存检查相关工作记录、存储和复制秘密信息的；

（4）出具虚假检查报告的；

（5）违法廉政纪律，有向检查对象吃拿卡要等情形的；

（6）有其他滥用职权或者失职渎职行为的。

二、项目要求

*服务地点：采购人指定地点。

*服务质量标准和要求：符合国家有关规定、规范标准，并满足采购人服务需求。

*合同履行期限：一年（一采三年），合同一年一签；合同续签按《云南省财政厅关于政府采购服务项目合同履行期限相关事宜的通知》（云财采〔2015〕16 号）和《云南省财政厅关于合同履行期限不超过三年政府采购服务项目相关事宜的补充通知》（云财采〔2016〕22 号）文件执行；每年度服务合同期满，经采购人对当年服务及质量等因素考核合格后，可续签第二年合同，依此类推至第三年；若考核不合格，采购人可拒绝续签下一年度合同。

三、付款方式

按双方合同约定方式付款。

四、考核方法和标准

本项目必须符合国家相关的验收规范及评定标准，如在工作过程中，国家、地方、行业行政主管部门出具或更新技术规范、标准、规程、强制性标准的，成交人须无条件按最新的技术规范、标准、规程、强制性标准进行实施。

五、其他技术要求

1.供应商应在开展检查前，做好相关准备工作，具体如下：

（1）工作条件准备：供应商提供具有承办参与医保基金监管、政务便民服务事项办理，内控管理相应工作能力工作人员。

2.人员培训：

供应商在开展工作前，组织服务团队人员学习与培训：

（1）掌握玉溪市基本医疗保险政策、医保结算政策、定点医药机构管理制度、基金支付方式、医保对医院的考核指标等。

（2）熟悉医保目录规定，能够筛选出诊疗项目目录中收费标准中已包含的内容和除外内容；掌握药品目录中的限定性支付范围。了解医保与定点医药机构诊疗与药品是否对应、差异如何处理；材料库的对应规则等。

（3）掌握医保经办机构相关内控管理制度，熟悉业务事项办理条件、所需材料、流程等信息。

3.供应商根据采购人要求查办受理的案件并提供与案件相关的线索供应商在工作中要认真履行职责，坚持公平公正，出具线索须保证真实、有效。

4.有下列情形之一的，供应商应立即向采购人报告：

（1）需要增加检查力量或者延伸检查范围的；

（2）需要解除医保服务协议的；

（3）涉嫌犯罪需要移送司法机关的；

（4）其他需要报告的重大事项。

5. 工作时间要求

（1）现场工作时间：按照采购人指定地点的工作时间同步（默认：周一至周五上午8:30-12:00,下午14:30-18:00，节假日除外；若采购人调整工作时间，供应商需同步配合）；

（2）应急响应时间：针对医保基金审核疑点、便民服务紧急事项（如参保人投诉、医疗机构对接需求），团队人员需在 2 小时内 响应，4 小时内出具初步处理意见；

（3）加班要求：因工作需要（如医保结算高峰期、集中审核任务），供应商需配合采购人安排加班，确保按时完成工作任务，加班期间不额外增加采购人费用。

6．审核出现遗漏或问题时：首次出现上述情形时供应商需在3个工作日内完成整改，重新提交审核报告；累计出现3次及以上，采购人有权单方面终止合同。