新疆生产建设兵团第四师可克达拉市医疗保障局委托第三方机构对定点医药机构开展基金监管检查服务采购

第四师可克达拉市医疗保障局委托第三方机构对定点医药

机构开展基金监管检查服务的采购需求

1.目标任务：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令）、《第三方机构参与兵团医疗保障基金监督管理工作暂行办法》和四师可克达拉市2025年医疗保障基金监管工作要求，对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查，复查2023年以来审计、巡视和国家、兵团聘请第三方查出问题的整改情况，总结查处的违法违规案例以及师市医疗保障局根据检查情况补充的，与本次检查相关的其他项目。

2.检查范围及内容：

（1）检查61家定点医疗机构、32家双通道零售药店2024年1月1日至2024年12月31日期间医疗保障基金使用情况。通过被检医药机构HIS端结算数据分析结果、***平台相关数据实施现场检查，所有基金使用情况均纳入检查范围，包括但不限于基金使用内部管理、财务管理、药品耗材进销存情况等。

主要针对医疗机构医保管理问题、一般违法违规问题和严重欺诈骗保问题进行检查，重点检查包括分解住院，挂床住院；违反诊疗规范，过度诊疗，过度检查、分解处方、超量开药，重复开药或者提供其他不必要的医疗服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；参保人员利用其享受医疗保障待遇机会，转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医疗保障进行结算。严重的欺诈骗保问题包括诱导协助他人冒名或者虚假就医购药，提供虚假的证明材料，串通他人虚开费用；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关的资料；虚构医药服务项目等其他欺诈骗保的行为。

检查期间发现涉及严重欺诈骗保案件或经医疗保障部门认定确有必要的违规线索，可追溯既往发生违规情况，视情况可延伸检查相关机构和参保人。

（2）对“双通道”药店是否按病种开具慢性病药品、是否存在串换药品、伪造“进、销、存”台账，超量处方、超限用药等违规问题进行检查。

（3）根据专项检查工作计划，协助医保部门对中医康复理疗、重点药品耗材使用、门诊统筹等重点领域开展专项检查。

（4）按照2025年医保经办机构内控检查工作计划，对医保经办机构组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统使用控制、内部控制的监督和检查五个方面开展专项检查。

（5）不定期配合医保部门组织的交叉互查、迎检核查、突击检查等其他监管工作。

3.现场检查具体要求：

（1）根据定点医药机构HIS端数据形成数据分析报告，列出问题清单，完善并确定项目实施方案（包含违法违规风险分析、数据筛查规则、现场核查方式方法等相关工作的实施计划）。

（2）进驻机构后，针对数据筛查出的疑点，通过审阅病历、调取医院HIS系统数据、医保信息系统数据、经办业务档案资料、询问医务人员和医保经办人员等方式进行现场查验，进一步锁定证据，进行数据核查及问题确认，同时针对现场查验过程中发现的新问题，现场构建相应规则筛查模型，进一步筛查、锁定证据；

（3）汇总检查过程中的审核结果、病案信息、核对进销存记录、经办业务档案资料等形成检查材料，受理被检医药机构反馈问题申诉，完成违规定性定量判定。

（4）建立工作情况报告制度，原则上每完成一家机构检查任务后，受托方应根据检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额、处理结果等情况形成检查报告在5个工作日内提交检查报告及移交相关检查档案资料。医疗保障局将根据报告的检查机构名单、数量、查处违规行为、涉案金额等情况，对受托方的工作情况进行考评。

（5）检查数量要求。药品、耗材检查：被检药品数（按照药品通用名计）二级及以上医疗机构每家不少于50种，二级以下医疗机构每家不少于10种；对疑点或重点耗材进行检查，被检数量不少于20种；零售药店药品耗材共计不少于50种。

病历核查：二级以上定点医疗机构每家抽检住院病历不少于100份，一级及以下定点医疗机构每家抽检住院病历不少于50份（全年病历不足50份的按不低于50%比例抽检）。

处方核查：定点零售药店检查时间段内的处方药销售处方必须全部核查。

（6）在检查过程中或结束后，委托方将检查发现的问题汇总分类，判断问题是否存在一定规律，从专业角度向委托方提出合理化意见及修订、完善相关政策的建议。

4.检查人员要求：受托方按照委托方的需求，在服务期间内，安排不少于4名专业人员(主要为医学、信息、财务、大数据分析等专业人员，且应为投标文件中所列人员)，具体要求如下：

（1）具备从事所需相关专业工作的知识和能力，具有医疗保障监督检查等相关工作经验。

（2）道德良好，近3年来在工作中未受到有关部门的重大行政处罚。

（3）对于医学专业人员还应具备执业医师资格证，具备医学专业知识和能力且熟悉医保政策，具有对医疗机构和医务人员违规、违法诊疗等检查、调查工作经验等。

（4）对于信息、大***网络信息技术知识，具备地市级以上飞行检查数据分析工作经验。

（5）对于审计、财务专业人员还应具备医疗机构财务检查等相关工作经验。

（6）按照本合同要求派出人员提供服务，并保证人员的稳定性；如受托方根据具体情况需重新指定派出人员，应当以书面方式向委托方提出申请，在征得委托方书面同意后方可更换；未经委托方同意，受托方不得擅自变更派出人员。