鹤岗市医疗保险服务中心引入第三方实施医保全量数据核查（数据服务）

为有效弥补人工稽核覆盖面不足、数据筛查不全面的短板，我中心筹备引进第三方专业机构进行定点医药机构医保信息筛查工作。第三方专业机构依托自有数据库资源优势，可抓取全市本级各定点医药机构医保费用结算全量明细，该明细颗粒度细、业务逻辑清晰，核查人员可通过数据发现异常问题。三方机构结合成熟的违规疑点研判模型，对海量结算数据批量筛查、梳理违规异常线索。核查人员可直接围绕既定疑点清单开展靶向实地核查，大幅省去现场翻阅病历的繁重人力与时间成本，核查效率显著提升。与此同时，针对现场核查查实的违规情形，稽核科室梳理固化违规判定规则后移交第三方专业机构，由其依托数据算力拆解生成精细化违规明细，依据详实数据开展医保基金追缴工作，实现线索筛查、实地核验、明细固化、基金追回全流程高效闭环。通过第三方机构的数据对比分析，有效弥补了人工稽核覆盖面不足、筛查不全面的短板，精准锁定违规疑点，显著提高问题发现的准确度与时效性，切实补齐稽核核查短板，提升信息筛查水平。

项目名称：引入第三方实施医保全量数据核查（数据服务）

项目类型：非政府采购项目

项目标的所属行业：其他未列明行业

本项目专门面向中小企业