2025年度师市医保中心购买第三方服务协助开展医保基金监督检查项目(第2次)

（一）对师市协议定点医药机构自2024年8月至2025年5月期间医保基金情况进行全覆盖监督检查，其中定点医疗机构31家，定点零售药店103家。全覆盖检查要紧紧围绕2025年医保基金管理突出问题重点，纠治定点医疗机构通过虚假诊疗、虚假住院、串换医疗项目或药品耗材、重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗等方式欺诈骗保和违规使用医保基金等问题；纠治定点零售药店通过以购药名义空刷医保卡、倒卖“回流药”、将保健品等串换成医保药品、伪造处方销售药品耗材，职业骗保人通过协助非参保人员骗取医保资格、非法收集参保人员医保信息虚假报销、协助医院组织参保人员虚假住院、组织转卖倒卖药品等方式欺诈骗保和违规使用医保基金等问题；纠治参保人通过转卖倒卖药品、重复报销、冒名就医等方式欺诈骗保和违规使用医保基金等问题。

（二）对北屯医院2024年1月至2025年6月期间，***网病历按10%比例予以抽查，重点核查是否存在虚假承诺、违规审批等问题。

（三）对2025年师市参保人员慢性病待遇认定结果，按季度进行内控核查，预计2100份/年（上半年集中一次性核查，下半年每季度结束后开展）。

（四）运用大数据手段协助北屯医院开展数据分析，帮助其开展自查自纠，提升自查自纠的精准性。

（五）****中心做好2025年度突发性、临时性的案件线索的核查。