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医保基金监管第三方检查服务项目采购需求说明书
一、项目概况
为全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规要求，进一步强化辖区医保基金常态化监管力度，补齐本局现场核查、数据分析、疑点甄别、问题取证专业力量短板，防范化解医保基金运行风险，严厉打击欺诈骗保、违规使用医保基金行为，规范定点医药机构医保服务行为，保障医保基金安全、规范、高效运行。我局拟聘请具备专业资质、执业规范、经验丰富的第三方专业机构，协助开展辖区定点医疗机构、定点零售药店医保基金使用情况专项核查、日常抽查、疑点复核及合规指导等相关服务工作。
本项目服务为全包式服务，包含数据筛查、现场核查、证据固定、问题梳理、金额核算、报告编制、整改指导、答疑配合、资料归档等全部工作内容，采购人无需额外支付其他费用。
二、服务目标
通过专业化、系统化第三方核查，精准排查辖区定点医药机构医保基金使用存在的超适应症用药、过度诊疗、重复收费、串换项目、虚假就医、空刷、违规结算等各类违规问题。
全面梳理医保基金违规使用线索，精准核算违规基金金额，形成可复核、可追溯、可追责、可追回的完整证据链条。
协助本局建立问题台账、整改台账、追回台账，指导定点机构完成问题整改、制度完善、流程规范，实现检查一批、规范一批、提升一批的监管目标。
三、服务范围及检查对象
（一）检查范围
辖区内所有纳入医保定点管理的定点医疗机构（二级、一级、乡镇卫生院、****中心）、定点零售药店。
（二）检查业务内容全覆盖
住院医保基金使用合规性核查；
门诊统筹、门诊慢特病医保基金使用核查；
医保耗材、药品、诊疗项目收费合规性核查；
医保结算数据疑点、大数据专项线索复核；
定点药店刷卡结算、处方留存、药品进销存、回流药排查；
虚假住院、挂床住院、分解住院、重复诊疗排查；
超范围执业、超适应症诊疗、不合理用药、不合理收费核查；
群众举报线索、上级转办问题专项核查；
医保基金监管政策宣传、合规培训、整改指导。
四、服务内容及具体要求
核心服务内容：数据筛查 + 现场核查 + 问题认定 + 金额核算 + 报告出具 + 整改指导
（一）前期数据筛查与疑点分析
疑点清单建立：形成《医保基金使用疑点清单》，明确疑点类型、疑点描述、涉及金额、涉及人次，作为现场检查的重点方向。
检查方案制定：针对不同类型定点机构制定差异化检查方案，明确检查重点、检查方法、人员分工、时间安排。
（二）现场核查工作
病历核查：抽取住院病历、门诊处方，核查诊疗行为合规性、用药合理性、收费规范性。
财务核查：核查医疗机构财务账目、收费票据、药品耗材进销存台账。
系统核查：核查HIS系统、医保结算系统数据一致性，排查串换项目、虚记费用等问题。
现场核实：在院病人查房、药房盘点、设备使用情况核实。
证据固定：对发现的违规问题进行拍照、复印、记录，形成完整证据链，制作《现场检查笔录》。
约谈沟通：与被检查机构负责人、医保管理员、临床医师进行约谈沟通，核实疑点问题。
（三）问题认定与金额核算
违规金额精准核算：逐笔核算违规涉及的医保基金金额，区分基金支付部分和个人支付部分，形成《违规问题及金额明细表》。
问题分级：按问题严重程度分为一般违规、较重违规、严重违规，提出处理建议。
（四）报告编制与成果交付
单机构检查报告：每家被检查机构出具独立的《医保基金检查报告》，包含检查概况、发现问题、违规依据、涉及金额、整改建议。
问题台账：建立《医保基金违规问题台账》《整改跟踪台账》《违规基金追回台账》。
证据材料归档：全套检查资料整理归档，包含检查笔录、证据复印件、约谈记录、核算明细。
（五）后续服务与配合
整改指导：指导定点机构制定整改方案，跟踪整改落实情况，开展整改“回头看”。
政策培训：为定点机构开展医保基金监管政策培训、合规运营培训。
案件配合：配合本局进行违规案件处理、行政约谈、行政处罚、基金追回等工作。
答疑支持：对检查发现问题、核算方法、政策依据提供专业解释和答疑。
五、服务期限与人员要求
（一）服务期限
自合同签订之日起至检查工作结束，具体检查批次、检查时间由采购人根据工作需要安排。
（二）项目团队人员要求
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人员资质硬性要求，不满足视为无效响应
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现场检查人员：团队不少于5人，其中至少包含：
临床医学专业人员不少于2人（具备执业医师资格优先）
药学/医保专业人员不少于2人
财务/审计专业人员不少于1人
人员稳定性：项目执行期间不得随意更换项目负责人和核心检查人员，确需更换的须经采购人同意。
保密要求：所有参与项目人员须签订《保密承诺书》，严格遵守保密规定，不得泄露检查工作信息、定点机构商业秘密、参保人员个人信息。
六、成果交付要求
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序号
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交付成果
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交付格式
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交付时间
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1
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《医保基金检查实施方案》
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Word文档
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进场后3个工作日
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2
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《数据筛查疑点清单》
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Excel表格
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现场检查前完成
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3
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单机构《检查报告》
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Word文档
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现场检查结束后5个工作日
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4
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《违规问题及金额明细表》
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Excel表格
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与单机构报告同步
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5
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《总体检查总结报告》
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Word文档
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全部检查结束后10个工作日
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6
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《违规问题台账》
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Excel表格
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全部检查结束后10个工作日
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7
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全套检查档案资料
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纸质+电子归档
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项目结束后15个工作日
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七、验收标准
人员到位：项目团队人员、资质符合采购要求，按时进场开展工作。
程序合规：检查程序规范，检查方法科学，证据采集合法有效。
问题精准：违规问题认定准确，政策依据充分，金额核算无误，无重大遗漏。
报告质量：检查报告内容完整、数据准确、分析透彻、建议可行。
资料完整：各类台账、证据材料、档案资料齐全规范。
服务配合：积极配合采购人后续案件处理、整改跟踪、培训指导等工作。
保密执行：未发生任何信息泄露、保密违规事件。
八、商务要求
（一）报价要求
本项目采用总价包干方式报价，选取报价最低供应商，报价包含人员费、差旅费、资料费、办公费、税费等全部费用，采购人不再支付任何额外费用。
（二）付款方式
项目全部完成并验收合格后支付100%款项。
（三）违约责任
供应商未按要求配备人员、更换人员未经同意，采购人有权扣除相应服务费；
未按时交付成果、成果质量不达标，供应商须无偿整改直至合格；
发生保密违规、信息泄漏事件，供应商承担相应法律责任并赔偿损失；
因供应商检查疏漏造成重大基金损失的，承担相应赔偿责任。
九、供应商资格要求
具有独立法人资格，持有有效的营业执照；
具有医保基金监管、医院管理、医疗审计等相关服务经验，提供近3年类似项目业绩证明；
具有良好的商业信誉，近3年无重大违法违规记录，未被列入失信被执行人、重大税收违法失信主体、政府采购严重违法失信行为记录名单；
具有健全的财务会计制度和履行合同所必需的专业技术能力；
本项目不接受联合体投标，不允许转包、分包。
十、其他要求
廉洁自律：项目人员严格遵守廉洁纪律，不得接受被检查机构的宴请、礼品、礼金等。
客观公正：坚持实事求是、客观公正原则，不隐瞒、不夸大、不徇私。
沟通机制：建立定期沟通机制，每周向采购人汇报检查进展，重大问题及时报告。
应急响应：采购人安排的临时检查、专项核查任务，供应商须在24小时内响应，48小时内人员到位。
政策适配：及时跟进国家、省、市医保监管最新政策要求，调整检查标准和方法。
展开
服务周期：10天
报价方式：价格
评选方式：价格最低
最低价相同评审办法：按供应商报价的先后顺序确定
服务实施地：黑龙江省佳木斯市桦川县悦来镇
：文件下载1预览1
联系人：***
报名开始时间：2026-06-22 12:13:56
报名结束时间：2026-06-25 00:00:00
发布时间：2026-06-22 09:13:56
采购编号：HLJGCYC1607030020262459104
采购单位：桦川县医疗保障局
供应商数量： 报名供应商不足三家。
允许1家中选
是否需要上传响应文件：是
供应商资格：一、符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定，且已在本系统注册的供应商。二、落实其他政府采购政策满足的需求：无。三、特定的资格要求：无。
四、本项目不接受联合体参与
异议处理项：如有异议请电话咨询采购人，***平台运营。
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本公告地址：https://www.120bid.com/view/15246/lBTm7J4Bni4p5U9XHaPH.html
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