江门市中心医院第三方医保基金使用自查自纠服务项目采购公告（第二次）

一、项目基本情况

项目名称：****中心医院第三方医保基金使用自查自纠服务项目

采购方式：院内公开招标

采购预算：含税400,000.00元（大写：肆拾万元整），本次招标的投标报价应为人民币含税全包价，包括设备费、人工费、材料费、管理费、利润、规费、税金及其他相关费用等一切费用。

采购需求：为贯彻落实《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》相关规定，规范医院的诊疗行为，建立健全医保基金监管的长效机制，医院需开展医保基金使用自查自纠，聘请专业第三方公司提供服务，协助医院开展一次全面整改。旨在提高医保基金使用效率，保障医疗服务质量，维护患者权益。现对该服务项目进行采购，欢迎符合资质的供应商参加。

合同期为12个月，合同履行期限为合同签订日起。

承包方式：风险总承包。

本项目不接受联合投标。

二、项目实施要求

（一）服务范围

****中心医院2022年1月1日至2024年6月30日医保基金使用情况进行一次全面的检查，包括但不限于执行医保政策、履行医保服务协议、重点聚焦领域、既往重点检查领域是否按要求整改，以及药品、试剂、耗材进销存等情况，检查完提出整体的评估报告及报告解读，并针对查出的问题在一年内为临床科室进行指导整改培训。

（二）服务内容

1.前期准备工作

（1）数据提取

供应商需组建专业的检查服务团队，团队人员应具备医保、医药卫生、统计分析和计算机信息技术等相关专业背景和医疗保障稽核检查相关工作经验。同时供应商按照国家飞检、省检相关要求，制定符合相关标准的医疗费用数据采集模板，并指定专人负责数据采集事宜，协助我院信息人员按照提供的医疗费用数据采集模版提取检查所需的全部医疗费用原始数据。

（2）数据入库与校验

供应商对提取到的原始数据进行校验，校验不通过则重新提取。确保清洗入库后数据准确、完整，满足后续数据分析的需求。

（3）数据分析

供应商需结合国家、省市医保政策、负面清单和三大目录等政策文件，结合我院实际，制定符合本地本院的智能审核规则，基于大数据与人工智能，对入库数据进行分析筛查与规则审核，包括但不限于被就诊人次、住院人次、医疗费用收入整体情况及分布结构（按科室、病种、服务项目、参保人群等），服务人次、医保支付金额、项目收费价格等，服务项目、耗材、检查和药品等排名，提取住院时间、就诊次数、医保费用支出偏离明显的病例信息等基本信息，疑似违规事项、违规情形、违规金额等，确定来我院检查的重点。

2.组织培训

供应商需协助我院组织召开检查组全体成员会议，介绍本次检查基本情况及有关工作要求，布置工作任务，组织全体检查组人员学习与培训。主要包含但不限于以下培训内容：

（1）掌握基本医疗保险政策。了解医保结算政策、定点医药机构管理制度、基金支付方式、医保对医院的考核指标等；

（2）熟悉医保目录规定。筛选出诊疗项目目录中收费标准中已包含的内容；筛选出诊疗项目中除外内容；了解药品目录中的限定性支付范围；

（3）了解医保与定点医药机构项目核对方法。项目编码双方的对应转换关系；诊疗与药品是否要求一一对应、差异如何处理；材料库的对应规则等。

3.检查团队进驻我院

来院之前提前告知我院现场核查需要准备的相关资料。召开自查自纠见面会，向院方主要负责人通报检查要求以及检查各小组分组与医院相关对接人。检查团队进驻我院开展现场检查，同时对筛查出的疑点数据进行人工审核并对疑点进行分析，锁定违规数据。

4.现场检查（包括但不限于以下内容）

（1）常见违规行为检查

常见违规行为包括但不限于超标准收费、超限制收费、重复收费、分解收费、自定费用、虚记多记项目、套餐式住院、低标准入院、分解住院、挂床住院、虚构医疗服务、分解项目收费、过度检查、串换项目、医疗文书造假等。

（2）欺诈骗保问题检查

骗保问题包括但不限于是否存在冒名就医、虚假就医、虚假材料、虚假票据、伪造资料、虚构服务、盗刷医保卡等行为。

（3）走访在院病人

①核对在院病人姓名、身份证号、入院时间、入院诊断，做到人、证、系统记录一致；

②询问入院情况，判断是否受诱导、骗取住院，医院医保服务是否满意（注意问话语气及角度）；

③当日医嘱执行情况，目录外费用是否告知本人；

④个人预交自费费用情况（判断是否医院以减免费用诱导住院）；

⑤询问其他情况。

（4）检查重点科室

重点检查重症医学、麻醉、肺部肿瘤、心血管、骨科、血透、中医康复理疗、检验检查以及其他可疑重点科室在院病人治疗情况，重点核对科室所用诊疗设备、耗材是否存在违规收费或者串换收费行为，根据病案检查中医疗机构耗材使用贴标、登记情况进行检查。

（5）核查数据组提供的疑点数据

通过抽调病案（医学组每位专家每天抽取不少于5份住院病历），查看费用是否真实。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果（含原始电子数据记录、影像图文记录等，下同）、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等，下同）、票据和费用清单是否“七吻合”，并与参保人员实际使用情况是否相符合。

①抽查按病种收付费出院病案，通过检查临床路径中主要诊断依据判断是否存在高靠病种、不符合准入标准；通过检查主要诊疗项目（药物）是否缺项判定是否缩减医疗服务或转嫁费用行为。

②抽查普通住院病案，通过病案检查发现是否存在违反基金支付范围、违反物价收费规定，是否存在非植入性耗材滥用等违规行为，并对可确认的共性违规行为统计数据处理。

（6）检查检验项目

是否存在对无指征开具诊疗项目的行为，在基础检查、检验项目中是否存在阳性指标，查看检查、检验项目的合理性。

（7）药品、试剂、耗材进销存情况进行检查

主要检查使用量大的药品、试剂、耗材的情况。调取医院药品、试剂、耗材进销存管理系统，对使用数量或金额较大的药品、试剂、耗材进行排名后与医保系统中的药品、试剂、耗材使用排名进行比对，比对结果差距较大的，由医学组核查参保人员就诊记录，核实是否存在特殊病种药品、试剂、耗材串换为非特殊病种药品、试剂、耗材；是否存在医保药品、耗材串换为非医保药品、耗材的情况。将医院药品、耗材进销存管理系统中的药品进销存报表，与医院财务存货、应付账款及药品、耗材收入等账簿记录进行比对。

（8）检查财务收支和物价管理

①检查医院财务收支。主要检查医院应收医保费用结算款及医院支出等。查阅医院财务账簿，核实医院应收医保费用结算款与医保部门结算报表对应情况，医院与医保部门定期对账情况。

②检查医院物价管理。主要检查医院物价管理的人员配置情况、内部控制流程等。查阅医院物价管理的组织结构设置、科室分工、人员权限设置。将医院管理系统中的物价管理模块中的医院收费价格目录与当地制定的医疗服务价格或药品价格标准进行比对，将收费较频繁的项目或价格较高的收费项目与医疗费用清单进行比对，收集整理可疑之处。

（9）对临床试验项目进行检查

现场发现的共性违规行为及时通报信息组形成数据筛查规则，信息组对规则进行开发调整，新疑点数据产生后再次通过病案检查进行校验，如校验结果存在偏差或无法确保准确及时告知数据组。

5.各科室检查重点（包括但不限于以下科室检查）

（1）影像科室检查

①按照分工，完成本组需核查的若干项/若干科室的诊疗项目与对应设备仪器核查工作；

②核查大型检查设备注册情况（请先查阅有关政策法规或咨询有关专家，何种仪器需先注册后使用），核查大型医疗设备是否按照当地政策规定向医保部门申请核增；核查检查设备（X线、CT、B超等）内部记录的检查数据总量与相同时段结算数据进行初步对比；

③根据具体参保人病历资料上记载的诊疗情况及相应检查单据（报告）等信息与医院院内信息系统、科室工作量登记本、具体检查设备（包括X线、CT、B超等内部记录的曝光次数、检查数据等）、辅助仪器等进行信息比对，核查相关诊疗服务行为的真实性；

④高值耗材使用是否符合有关规定；

⑤根据信息、病历组等发现的疑点信息进行深入核查、固定证据。

（2）临床科室检查

①按照分工，完成本组需核查的若干项/若干科室的诊疗项目与对应设备仪器核查工作；

②核查证照及诊疗科目与实际诊疗情况是否相符；

③核查新医疗技术，第二、三类医疗技术开展是否合规（请先查阅有关政策法规或咨询有关专家）；

④对内、外科重点科室进行核查；

⑤根据信息、病历组等发现的疑点信息进行深入核查、固定证据。

（3）临床相关科室检查

①按照分工，完成本组需核查的若干项/若干科室的诊疗项目与对应设备仪器核查工作；

②核查是否存在将临床实验、科研经费支付的医疗服务转由医保基金支付，或使用上述经费购买的设备提供医疗服务并向参保人员收费；

③对收费处（出入院处）进行核查，是否存在聚敛盗刷、冒名就医等行为；

④对使用高值耗材情况进行重点核查，如树脂等耗材实际购进、使用情况是否与收费数量一致，是否存在串换项目、虚报项目行为；

⑤根据信息、病历组等发现的疑点信息进行深入核查、固定证据。

（4）药剂科检查

①按照分工，完成本组需核查的若干项/若干科室的诊疗项目与对应设备仪器核查工作；

②从结算数据上筛选使用量排前和金额排前的品种，并结合疑似虚假、低标住院病历上的药品使用情况，与医院药房、药库等药品进、销、存信息进行比对，核查是否存在单个药品使用量远大于药品购进量的不合理情况。必要时对医药公司进行延伸核查；必要时请财务组协助核实记账凭证；

③开展外购药品问题专项核查，必要时请财务组协助核实记账凭证，是否存在利益输送；

④协助病历组、其他现场组核查用药合理性；

⑤根据信息、病历组等发现的疑点信息进行深入核查、固定证据。

（5）检验科检查

①核实检验科室所使用仪器、试剂与上传医保项目是否匹配（重点可核计算法、手工法）；

②检查检验试剂使用有效期；

③对检验材料的进销存情况进行核实，必要时请财务组协助核实记账凭证；

④根据信息、病历组等发现的疑点信息进行深入核查、固定证据。

（6）康复、理疗、中医检查

①依据相关法律法规核实医院营业执照、相应的科室设置是否符合资质要求。

②根据相关法律法规，核实中医、康复人员是否具有项目开展资质。

③核实各有关科室所使用的中医、康复设备与上传医保项目是否匹配；

④核实有治疗时间要求且使用数量异常偏高的治疗项目，人员、设备数量能否满足数量要求，是否存在虚报；

⑤根据信息、病历组等发现的疑点信息进行深入核查、固定证据。

⑥核实康复、理疗、中医治疗是否具有相应的记录单，并且相关要素齐全：治疗项目、治疗部位、次数、剂量、开始时间、结束时间、治疗时间、特殊反应、治疗师签名。

⑦核实中医、理疗、康复项目设备是否符合要求，项目操作流程是否符合内涵要求、设备是否在使用年限内等。

6.总结、反馈与后续服务

上述医保基金自查自纠完成后供应商需形成检查与数据分析报告。报告内容包括但不限于本次现场调查组织和实施情况，发现问题、相关证据、检查结论和整改建议等。供应商召开反馈会议，采取面对面沟通、书面反馈与专项指导等不同形式指导我院人员理解此次检查中存在的医保违规问题，以及后续如何整改。包括但不限于向我院领导反馈此次医保基金使用自查自纠检查情况，医保专家对我院重点检查科室一对一面对面指导等方面，指导整改服务期为一年。协助我院将医保清单与HIS对接，实时更新监控规则，实现医保监管的智能化。

整改完成后供应商一年内需帮助我院开展“回头看”检查，通过重新数据统计检查我院此次自查自纠尤其是重点科室整改情况并提出建议，从而更好规范医务人员的诊疗行为。

7.保密工作

（1）供应商须以协议的方式约定保密责任，遵守相关保密制度。

（2）检查过程中提取的证据材料分类整理，结束时统一移交院方，做好证据提取及笔录制作。

（3）检查结束后，检查过程中产生的会议纪要、书面材料、案件材料等，连同最终检查报告与所有电子数据等一并移交给我院，同时在我院见证下删除工作电脑中与本次服务相关数据，不得私自留存。

（4）任何人不得擅自对外宣传，供应商不得以任何形式（复印、扫描、照相、转抄等）向第三方泄密。

8.服务质量保障

（1）供应商需制定检查工作时间计划表，承诺自合同签订之日起15个工作日完成。由于服务机构原因不能满足服务要求（人员配备、调配、履行职责等）导致服务目的无法实现的，****中心医院有权单方解除合同。

（2）供应商需具备营业执照及相关资质。

（3）供应商需派遣满足人员技术、专业要求的服务人员进行服务。

（4）供应商需保证检查工作的定性和定量并重。

（5）供应商需佩戴统一的工作证。

（6）整个医保基金自查自纠检查工作完成后，供应商有专门的技术、医疗、物价人员解决我院在医保政策、医保基金使用、物价收费等方面遇到的关于医保违规的问题。

三、投标人的资格要求（报名所需资料）

（一）投标人是具有合法经营资格的法人或其他组织。（提供营业执照、法定代表人/负责人资格证明书、法定代表人/负责人授权委托书及授权代表的身份证复印件、联系方式）。

（二）投标人应满足“一、项目基本情况；二、项目实施要求”中的所有内容（提供说明函）。

（三）供应商没有被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。相关主体信用记录可通过“国家企业信用信息公示系统”网站（www.****.gov.cn）、“信用中国”网站（www.creditchina.gov.cn）***网（www.****.gov.cn）等渠道查询（***网站导出报告或截图）。

（四）满足《中华人民共和国政府采购法》规定（提供说明函）。

四、报名事项

（一）报名时间：2024年10月31至2024年11月4日，每天上午8:00-12:00，下午14:00-17:00（节假日除外）。

（二）报名地点：广****街****号****中心****楼院内采购与招标办公室（可邮寄报名资料，收件联系人：齐老师；收件电话：0750-***3533）。

（三）报名方式：对照本公告第“三”点投标人的资格要求提交相关材料并加盖公章，现场提交或快递提交。

五、开标

时间：资格审定后另行通知

地点：****中心医院

六、评审标准（技术部分60分、商务部分10分、价格部分30分）

备注：投标人应保证投标文件内容的真实性，如有弄虚作假行为，按照无效投标处理。

七、投标文件内容

投标书/投标文件制作一式8份（1份正本，7份副本），应包括但不限于以下内容，并按照目录内容进行装订：

（一）对照项目评审标准制作响应情况偏离表，并提供相关佐证材料（在偏离表备注栏标注对应页码）；

（二）企业法人营业执照证复印件（如非“三证合一”证照，同时提供组织机构代码证、税务登记证副本复印件）;

（三）项目相关资质证书（原件或复印件）;

（四）委托授权洽谈者证明（洽谈者身份证复印件）；

（五）企业简介；

（六）服务方案，内容应包含但不限于：

1.医保基金使用自查自纠分析报告范本；

2.医保基金使用自查自纠服务项目案例；

3.服务培训会PPT课件或相关资料；

（七）服务项目价格；

（八）其他与招标项目有关的内容等。

所有资料须加盖公章、装订成册（加盖骑缝章）并密封，按投标文件内容顺序装订，由被授权人于招标当日携带至招标会场，被授权人须携带本人身份证原件备查。

八、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。

（一）采购单位信息

名 称：****中心医院

地 址：广****街****号

联系方式：0750-***5830 王老师

（二）项目联系方式

项目联系人：齐老师

电 话：0750-***3533