肇庆市第一人民医院医保控费分析系统市场调研通告

功能模块

序号

需求内容

费用监控与分析（事前测算）

1

最优付费方式选择及提醒模块依据住院病人的多个诊断和诊治方式的信息，医生在住院医生站点击‘是否最优分值’的按钮，系统会有弹出框判断当前主要诊断的分值是否为最高，是则弹出‘当前主要诊断为最优诊断’，否则弹出‘xx诊断才是分值最高的诊断’或者‘分值不能确认无法判断’。

2

提供临床诊断库、标准ICD和医保支付编码的三库管理界面，在医师诊断时提供与临床诊断相适应的ICD-10编码及医保支付编码供医师选择。

3

为住院、门急诊医护工作站提供实时查询功能主要包括：医保政策、病种分值、医保三大目录。

费用监控与分析（事中提醒）

4

病种分值测算：提供按现有诊疗方案的病种分值测算，并支持按病种分值上下限（如50%～2倍），对费用超限病人病种分值现状动态提示。

5

病种分值提醒（医生下诊断时）：当医生在电子病历系统录入诊断内容时，在填写完诊断后，点击下方的“病种分值”按钮，即可查看到当前诊断对应的费用信息，以及不同的手术操作组合对应的不同病种分值。

6

患者费用提醒（医生开医嘱时）：医生在开医嘱时，医嘱录入界面可实现患者费用信息提醒。系统可显示提醒患者第一出院诊断（没有出院诊断时，以第一入院诊断为准）和其已进行的诊疗所对应的分值信息和费用信息。在费用显示上用颜色进行标示（≤50%显示为黄色、50%-100%显示为绿色、＞100%显示为红色）。

费用监控与分析（事后报表统计分析）

7

病种分值统计分析

范围：全部住院病人（按照省厅病案数据统计）。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、出院科室、住院号、姓名、偏差病例、人员类别。

指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、西药费、中成药费、中草药费、其他费、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他综合服务费、病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费、非手术治疗费、手术治疗费、康复费、中医治疗费、血费、白蛋白类制品费、球蛋白制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类费、检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费。

8

职工医保盈亏分析

范围：职工医保病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、出院科室、住院号、姓名、偏差病例、病种类别（核心病例/综合病例）。

指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、自费金额、部分项目自付金额、起付标准金额、基本医疗保险共付段自付金额、基本医疗保险共付段统筹记帐、重大疾病补助共付段自付金额、重大疾病补助共付段大病金记帐、超大病段金额、补助金额、补充记帐金额、记帐金额合计。

9

居民医保盈亏分析

范围：住院居民医保病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、出院科室、住院号、姓名、偏差病例、病种类别（核心病例/综合病例）。

指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、自费金额、部分项目自付金额、起付标准金额、居民医疗保险共付段自付金额、居民医疗保险共付段统筹记帐、超封顶线自付金额、补助金额、记帐金额合计。

9

费用结构分析

范围：职工医保及居民医保住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、偏差病例、费用类别。

指标：总费用。

图形：按照费用类别做成饼图。

10

医保运营情况总体分析

范围：全部医保住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）。

指标：入组率，CMI，总分值。

图形：CMI趋势图、总分值趋势图。

11

科室费用超支排名

范围：职工及居民医保住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日），科室（按照人均盈亏排名）。

指标：出院人次、总费用、人均费用、总分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏。

12

核心病种分析

范围：全部医保住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、出院科室、住院号、姓名、偏差病例、人员类别。

指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、西药费、中成药费、中草药费、其他费、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他综合服务费、病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费、非手术治疗费、手术治疗费、康复费、中医治疗费、血费、白蛋白类制品费、球蛋白制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类费、检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费。

13

综合病种分析

范围：全部医保住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、出院科室、住院号、姓名、偏差病例、人员类别。

指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、西药费、中成药费、中草药费、其他费、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他综合服务费、病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费、非手术治疗费、手术治疗费、康复费、中医治疗费、血费、白蛋白类制品费、球蛋白制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类费、检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费。

14

优劣病种结构分析

范围：全部住院病人。

维度：出院日期（年-季度-月-日）、病种组合名称、病种组合代码、偏差病例、优劣类别。

指标：指标：出院人次、住院总费用、人均住院总费用、分值、分值金额、盈亏（分值金额-总费用，正数为盈，负数为亏）、人均盈亏、住院天数、平均住院日、西药费、中成药费、中草药费、其他费、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他综合服务费、病理诊断费、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费、非手术治疗费、手术治疗费、康复费、中医治疗费、血费、白蛋白类制品费、球蛋白制品费、凝血因子类制品费、细胞因子类费、检查用一次性医用材料费、治疗用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费。

图形：按照分析结果类别做趋势图。

15

根据职工生育保险医疗服务定额结算标准来对医院生育保险人员进行分析。

1) 门诊生育保险分析

2)住院生育保险分析

16

根据血液透析、腹膜透析定额结算标准来对职工、居民参保人进行分析。

1) 血液透析分析

2)腹膜透分析

管理指标及相关报表

16

系统能分析统计广东省定点三级医疗机构医保医药服务评价工作指标：包括医保结算清单上传率、DIP入组率、医保结算清单准确率、48小时再入院比率、病例组合指数（CMI值）、出院患者四级手术占比、人次人头比增长率、每床位门诊服务量、门诊特定病种患者占比、参保人年次均住院费用增长率、参保人年次均门诊费用增长率、职工参保人住院医疗费用年度人次平、均自费率、居民参保人住院医疗费用年度人次平均自费率、门诊患者检验检查费用占比、住院患者检验检查费用占比、医院外自费购药等

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门诊及住院统计报表（维度：结算日期、科室、医生；量值：结算人次、医疗费总金额、次均医疗总费用、自费金额、自付金额、西药费、中药费、治疗费、检测费、化验费、材料费等等）。包括：

普通门诊职工费用统计报表

普通门诊居民费用统计报表

普通门诊职工费用分类统计报表

普通门诊居民费用分类统计报表

门特职工费用统计报表

门特居民费用统计报表

门特职工费用分类统计报表

门特居民费用分类统计报表

普通住院职工费用统计报表

普通住院居民费用统计报表

普通住院职工费用分类统计报表

普通住院居民费用分类统计报表

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肇庆市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核评分相关指标