门诊医保支付运营管理平台市场调研公告

序号

一级模块

二级模块

功能点描述

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数据采集、校验及参数配置管理

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（1）业务数据接入。通过接口与医院现有业务系统对接，采集门诊医保结算、基础字典及组织信息等业务数据。

（2）诊断及管理属性接入。按业务需要采集患者主诊断、其他诊断及诊断编码，并关联选定、家庭医生签约、门特、慢病等管理属性。

（3）数据采集任务管理。配置数据来源、执行周期、执行时间及启停状态；采集任务按设定周期自动执行，并支持授权用户手工执行。

（4）文件导入。支持医保经办机构结算、清算、考核反馈文件的导入与更新，并配置导入模板、字段对应关系及格式校验规则。

（5）数据校验。对接口采集及文件导入数据执行字段完整性、数据格式、编码一致性校验；按配置规则对数据进行校验，并支持查询未通过校验的数据记录及异常原因。

（6）任务执行记录。记录数据采集与文件导入任务的执行时间、数据量、执行状态及异常信息，支持查询采集结果、导入结果及任务执行记录。

（7）统计口径配置。维护政策年度、统计周期、业务分类、机构归属、指标名称及指标计算口径，为不同年度、机构与业务模块建立统一统计口径。

（8）医保支付及考核参数配置。支持按政策年度及适用周期维护门诊按人头付费、按单元付费、按项目付费及慢病健康绩效支付所涉结算标准、考核参数与测算参数。

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门诊医保运营综合管理驾驶舱

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（1）社康医保审核概览。支持社康医保智能审核异常人次、异常金额、异常人次占比及变化趋势展示。

（2）门诊医保支付概览。支持门诊医保人次、医疗总费用、实际医保统筹基金记账金额、就诊人次、次均费用等指标展示。

（3）按人头付费指标。支持预清算总额、实际医保统筹基金记账金额、基金使用率及基金结余或超支测算指标展示。

（4）按单元付费指标。支持血透、腹透就诊人次及结余或超支测算指标展示。

（5）按项目付费指标。支持按项目付费就诊人次、医疗总费用、实际医保统筹基金记账金额等指标展示。

（6）慢病健康绩效指标。支持高血压、糖尿病等慢病病种规范管理率、血压控制率、血糖控制率、患者自付比例、住院率及变化趋势展示。

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社康医保智能审核与分析模块

3.1 ****中心医疗服务价格目录标准管理

（1）根据深圳市基本医疗服务价格目录，支持每****中心基本医疗服务价格目录字典库，识别医疗服务项目的新增、停用、编码异常、价格异常及单位异常情况。

（2）****中心医疗服务项目异常情况，以报表形式展示，提醒医疗机构物价医保管理人员及时纠正。

3.2 ****中心医保智能审核规则库与知识库应用

（1）医保智能审核规则库与知识库以国家飞行检查规则、负面清单规则、省市交叉检查规则、医保日审规则及深圳市本地医疗保险政策为基本依据建立。

（2）规则知识库涵盖医疗服务项目、药品、耗材等医疗收费项目。

（3）以医保智能审核规则库与知识库为引擎，对各类物价医保费用进行审核、分析与判断，****中心医生工作站及物价医保管理部门进行审核与监控，识别违规及异常收费情形。

（4）支持医保智能审核知识库与规则库的新增、删除、修改、停用、启用等维护操作。

3.3 ****中心医保智能审核管理

3.3.1 医保智能审核

（1）****中心医生工作站内嵌医保智能审核功能，在异常收费发生前弹窗提醒医生纠正，提示级别分为强制拦截、强制反馈与提醒三级，实现医保审核事前预防。

（2）支持医院下属社康联合智能审核，****中心医生工作站保存处方时，提示患者在本社康及其他社康的就诊与开药情况，降低超量开药风险。

（3）支持对已结算患者费用明细数据，每日夜间应用审核规则知识库进行全面审核，并以报表形式呈现审核结果。

3.3.2 审核结果反馈

（1）对医保智能审核异常结果中的特殊情况，医生可通过系统实时填写反馈说明，可为医保检查提供反馈数据凭证。

（2）支持按医保限制条件设置医生反馈内容，医生查阅反馈内容后进行快速选择或补充反馈信息，系统自动记录反馈信息。

（3）系统支持门诊医生反馈信息查询与统计分析，每日自动生成反馈信息统计分析报表。

（4）支持物价医保管理人员查询、分析医生反馈信息，为临床政策指导提供针对性依据。

3.3.3 医保审核统计分析

（1）系统提供多维度医保智能审核统计分析与辅助决策报表。

（2）统计报表支持从医院逐级下钻至各下属社康、社康科室、临床医生及患者收费明细，实现多维度钻取式统计分析。

（3）支持按社康名称、时间段等条件进行查询分析。

3.4 ****中心医保专项提醒管理

（1）已选定未签约人群提醒。参保人在社康就诊时，关联选定关系及家庭医生签约信息，识别已选定但未签约家庭医生的参保人，并在医生诊台提示签约状态；签约信息兼容不同专科医生的签约结果。

（2）中医适宜技术审核提醒。根据医生开立的中医适宜技术相关项目，按配置的适应症、禁忌症、疗程或次数等规则进行审核，并按限定规则予以提示。

（3）门诊腹透结算风险提醒。根据可获取的数据，支持按患者及月份关联门诊医保结算、腹透业务、患者认定或备案信息，统计费用及结算情况；对存在医保支付结算风险的患者进行提醒。

（4）门诊特定病种就诊提醒。根据可获取的数据，支持患者就诊时关联门诊特定病种认定或备案信息，识别已取得门特待遇资格的患者，并在医生诊台医保审核界面显示已认定病种及业务办理提示。

3.5 医保政策文件管理

（1）医保目录文件更新。支持医保目录文件及时更新，保障医务人员及时掌握医保政策及政策变动，减少因政策理解不及时导致的医保违规情况。

（2）医保政策文件管理。按国家、省、市、医院及社康文件层级设置目录，支持文档与附件上传，建立医保政策文件管理体系，供医保管理人员和医务人员学习、执行医保政策。

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门诊医保支付分析与管理模块

4.1 门诊医保支付管理

4.1.1 普通门诊统筹按人头付费运行与费用分析

（1）按人头付费运行分析。支持按月及月度累计展示月度预清算总额、实际医保统筹基金记账金额、基金使用率及支付差额，并展示月度变化趋势；支持按医保经办机构确定的人群分组和月结算标准，展示各类人群的选定参保人数、已选定额度、未选定分摊额度及月度变化趋势；支持未选定分摊额度导入医保经办机构反馈数据或按月维护估算值或估算参数。

（2）考核指标监测。根据医保部门公布的年度按人头付费考核指标及计算方式，对系统可获取数据范围内的指标进行计算，展示指标当前值、参考要求及变化趋势。

（3）年度清算测算。基于年度累计预清算总额、实际医保统筹基金记账金额、按月预结算费用累计及医保经办机构确认的家庭医生签约状态、考核结果和清算参数测算年度清算结果；支持切换考核结果、签约结果查看测算结果变化。

4.1.2 按单元付费运行与清算分析

（1）门诊血透运行分析。支持按月展示门诊血透人次、结算标准、实际医保目录范围内费用、实际医保基金记账金额、月度实际记账比及月度预清算总额；支持按月累计展示截至所选月份的累计患者人数、累计血透人次、月度预清算总额累计值、实际医保基金记账金额累计值。

（2）门诊血透清算测算。支持按现行医保政策及医保经办机构公布的结算、清算口径，测算门诊血透年度预清算总额、年度医保基金支付金额及年度清算应拨付费用。

（3）门诊腹透运行分析。支持按月展示门诊腹透包干人次、结算标准、个人支付医疗费用总额、其他补充医疗保险支付金额、医疗救助支付金额、实际医保基金记账金额及月度预清算总额；支持按月累计展示截至所选月份的累计患者人数、累计腹透包干人次、月度预清算总额累计值、实际医保基金记账金额累计值及月度变化趋势。

（4）门诊腹透清算测算。支持按现行医保政策及医保经办机构公布的结算、清算口径，测算门诊腹透年度预清算总额、年度医保基金支付金额及年度清算应拨付费用。

4.1.3 按项目付费运行与费用分析

（1）按项目付费运行分析。支持按项目付费用金额、实际医保基金记账金额、实际医保统筹基金记账金额、个人支付金额、患者人数及就诊人次分析；支持按普通门诊、门诊特定病种（门诊血透和门诊腹透除外）、大型设备检查治疗、门诊诊查费、急诊抢救等业务类别展示费用构成及月度变化。

（2）门诊特定病种分析。支持按门诊特定病种（门诊血透和门诊腹透除外）统计患者人数、就诊人次、费用金额、医保基金记账金额、个人支付金额、人均费用及次均费用，并按病种查看费用构成及月度变化。

（3）单独支付药品分析。支持按单独支付药品统计药品使用人数、费用金额、医保基金记账金额、个人支付金额及月度变化。

4.2 社康医保综合运营分析

4.2.1 社康运行总览与对比分析

（1）社康运行指标统计。支持按管理归属社康汇总统计选定人数、家庭医生签约人数、签约率、就诊人数、就诊人次、就诊率、门诊费用及实际医保统筹基金记账金额；支持按社康选定参保人及相应人群月结算标准统计或测算已选定额度，展示月度变化及年度累计情况。

（2）社康各支付方式运行情况分析。支持根据按人头付费、按单元付费、按项目付费等分类查看对应的医保费用及基金运行情况。

（3）医院下属社康横向对比分析。支持按统一统计周期和指标口径比较医院下属各社康签约率、就诊率、未签约家庭医生人群就诊率、人均统筹记账费用、人均就诊频次及管理人群基层就医占比；支持与医院整体水平比较，配置目标值，并展示指标差异、变化趋势、目标达成情况及排名。

（4）重点指标费用构成分析。针对门诊费用、实际医保统筹基金记账金额、人均费用、次均费用等重点指标，支持按药品、耗材、医疗服务项目分析费用构成及变化，并支持下钻查看具体项目费用明细。

4.2.2 社康管理人群分层分析

（1）管理人群分层分析。支持按社康依据选定、家庭医生签约及实际就诊状态划分管理人群，查看已选定未签约、已签约未就诊等人群分布。

（2）人群筛选及明细分析。按选定关系、签约状态、是否就诊、费用区间、就诊频次等条件单独或组合筛选，统计分析人数、占比、就诊人次、门诊费用及实际医保统筹基金记账金额情况，支持对已就诊人员下钻查看就诊记录及费用明细。

（3）人群状态变化分析。具备连续月份选定关系数据时，支持按月统计管理人群转入、转出及签约变化，支持对应人员明细查看。

（4）签约服务记录分析。获取家庭医生签约服务记录数据后，支持按社康、签约团队及责任医生查看签约服务完成情况；支持按医院确认的服务项目及统计口径查看服务项目完成情况及服务记录。

（5）签约医生专业类别分析。支持按全科、内科、儿科、中医等专业类别统计家庭医生签约人群，支持查看各类签约人群的就诊及医保费用情况。

4.2.3 集团内就医分布分析

（1）就医分布分析。支持按管理归属社康统计管理人群在选定社康、集团内其他社康及集团医院的就诊人数、就诊人次、门诊费用、实际医保统筹基金记账金额及占比。

（2）就医去向变化分析。支持按管理归属社康查看管理人群主要就医去向及月度变化。

4.2.4 转诊及集团外就医分析

（1）转诊统计分析。获取转诊记录数据信息后，支持管理人群转诊人次统计分析。

（2）集团外就医分析。获取医保经办反馈、***平台或其他跨机构就医数据后，支持按深圳市内集团外就医人数、就诊人次、费用及实际医保统筹基金记账金额统计分析。

4.3 科室与医生医保运营分析

（1）科室运营统计分析。支持按科室统计患者人数、就诊人次、门诊总费用、实际医保统筹基金记账金额、人均费用、次均费用及费用结构，并展示月度变化。

（2）医生运营统计分析。支持按医生统计患者人数、就诊人次、门诊总费用、实际医保统筹基金记账金额、次均费用及费用结构，并展示月度变化。

（4）科室与医生排序比较分析。支持按门诊总费用、实际医保统筹基金记账金额、次均费用及费用变化幅度对科室、医生进行排序和比较分析。

4.4 医保运行情况监测与分析

（1）基金运行情况分析。支持按基金使用率、月度预清算差额、年度结余超支测算结果与医院配置的管理阈值进行分析，监测各机构基金运行情况，支持各指标及费用明细查看。

（2）费用变化情况分析。支持按费用金额、费用占比、同比环比变化幅度等阈值和规则监测分析药品、耗材及医疗服务项目费用变化情况，支持相关科室、医生及患者费用明细查看。

（3）考核指标情况分析。支持按适用的按人头付费、慢病健康绩效考核指标与医院配置的管理阈值进行分析，检查各指标变化情况，支持相关机构及人群明细查看。

（4）重点管理对象清单。支持按费用金额、费用变化、就诊频次等阈值和规则筛选科室、医生、社康、项目、药品及费用明细清单。

4.5 门诊医保支付运营分析报告

根据医院确认的报告模板，支持按照已启用各功能模块分析结果，自动生成门诊医保支付运营分析报告内容。

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慢病健康绩效支付辅助分析模块

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（1）慢病人群分析。按纳入管理的高血压、糖尿病等慢病签约参保人统计人数、构成及分布；支持按单患高血压、单患糖尿病、两病均患及参保类型、年龄段、所属社康、签约团队、责任医生等维度查看，并在权限范围内下钻查询患者签约、建档及管理信息。

（2）慢病医疗费用分析。按慢病签约参保人口径归集门诊、住院医疗费用，统计总医疗费用、医保基金实际支出、个人支付等费用构成，并按集团内外、普通门诊、门诊特定病种、住院等维度查看费用分布。

（3）慢病用药分析。支持常用药品按使用人数、处方次数、药品费用及个人支付金额统计分析。

（4）慢病健康绩效指标分析。支持按医保经办机构与医疗集团确认的考核口径计算规范管理率、血压控制率、血糖控制率、患者自付比例、住院率等指标，展示当前值、变化趋势及目标达成情况；支持对未规范管理、长期未监测、指标未达标等情况，下钻查看对应管理人群。

（5）社康及家庭医生团队对比分析。按统一统计周期和指标口径，支持医院下属各社康、签约团队及责任医生管理的慢病人群规模、医疗费用、实际医保统筹基金记账金额、个人支付金额及健康绩效指标对比分析。

（6）慢病绩效预算执行与支付测算。支持按医保经办机构公布的慢病签约参保人、人群分组、医疗费用预算、绩效考核及清算数据，统计年度总医疗费用、个人实际自付费用和医保基金实际支出，测算预算执行进度及结余、超支情况；年终结合健康绩效考核结果测算结余留用、超支分担及相关支付结果。

（7）其他慢病配置与管理。支持按医院确定的其他慢性病（慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎）配置病种范围、管理人群、统计指标及重点人员规则，支持按配置查看慢病人群、费用、就医、健康指标和重点人群。

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通用后台管理

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（1）组织与基础信息管理。支持按医院、社康、科室、***平台运行所需的基础信息和组织层级关系进行信息管理。

（2）用户、角色与数据权限管理。支持根据用户、角色及权限，配置菜单权限、功能权限、操作权限和数据范围权限。

（3）系统字典与通用参数管理。***平台通用字典、业务标签、展示配置、报告模板及系统运行参数配置管理。

（4）日志与审计管理。支持用户登录记录、业务操作、数据查询与导出、系统异常等日志查询。

（5）数据安全与访问控制。支持敏感数据脱敏、患者明细访问权限、数据导出权限及访问控制规则配置，按用户权限控制患者身份、诊疗信息等敏感信息的访问控制。