茶陵县县外就医委托经办服务（2024年-2025年）

甲方： 茶陵县医疗保障局

乙方： 中国人民财产保险股份有限公司 株洲市 分 公司

为维护医保基金安全，加强对我县参保人员在县外就医的监督管理，有效借助第三方机构开展县外就医勘查，经公开招标，确定乙方为茶陵县县外就医服务项目承办方，甲、乙双方本着平等、协商原则，签订本合同。

一、投保人、保险人、被保险人

（ 一 ） 投保人 ：甲方为本保险合同的投保人。具有缴纳保险费的义务和考核保险人服务的权利。

（ 二 ） 保险人：乙方为本保险合同的 保险人。 负责承办县外就医医疗费用零星报销 相关工作。

（ 三 ） 被保险人： 202 4 年度 ****城镇职工 基本医疗保险的参保人 。

二、 合同时间

根据招标文件，本项目服务期限为两年，合同一年一签订，本合同为第一年，时间为 202 4 年 0 1 月 0 1日至202 4 年 12 月 31 日止。

三、 项目原则

茶陵县县外就医 保险项目 在县政府领导下开展工作，建立由政府领导、部门监督、商业保险 承保 、医保局管理的运行体制，坚持公平公正、便民利民、待遇不变、服务优良的原则。

四、保险 范围

1. 保险范围 。县外就医 保险项目 ****城****城乡居民医保的参保人员（含经甲方审核纳入的中途参保人员）在茶陵县县外定点医疗机构就医住院发生的医疗费用，未在就医地直接结算，回到茶陵县申请零星报销的补偿业务，由乙方负责调查、核实、办理。

2.补偿政策。按照国家、****城****城乡居民基本医疗保险的政策执行。

3.下列医疗费用不纳入县外就医医疗服务项目 保险 范围：

（ 1）门诊医疗费用 （急诊抢救费用除外） ；

（ 2）因意外伤害住院产生的医疗费用 ；

（ 3）应由大病保险支付的医疗费用；

（ 4）不符合国家、湖南省和株洲市基本医疗保险报销政策的费用 。

五、保费 规模及 服务 费用

本合同年度 保费 规模为 1704.26 万元，****城乡居民为 1424.26 万元，城镇职工为 280 万元。 服务 费用为本合同年度内县外就医医疗费用实际报销规模的 4 %。

六、项目管理与 结算

以医保系统结算时间作为乙方的结算时限，合同到期后次日起，乙方不再受理县外就医医疗费用零星报销申请；合同到期后 10 日内，由乙方委托茶陵县审计局或第三方机构出具审计报告，双方根据审计报告进行决算。

七、 风险分担

每一年度期满后， 实行按实结算，结余部分由乙方全额返还甲方基金。乙方综合赔付率超过 100%，低于 20 0%部分（含），由甲方进行承担；综合赔付率超过 20 0%的部分，乙方承担 10 %，其余由甲方承担。综合赔付率=（实际赔款+综合费用）/保费。因政策把握不准、案件理算错误、管理制度松懈等原因造成的损失由乙方承担。

八、保费 拨付方式

甲方提取 10万元作为质量保证金 ，双方签订的当年度协议生效后的 20个工作日内 向乙方支付 剩余 保费的 25 %， 4个月内拨付 剩余 保费 的 50%，7个月内拨付 剩余 保费 的 75%，10个月内拨付 剩余 保费 的 95%，剩余的5%为质量保证金，本年度合同的最后一个月考核后支付。

九、服务 要求

1. 合署办公。 ****中心设立 “县外就医医疗费用一站式结算窗口”，安排 8 名符合甲方规定条件的工作人员（含本项目管理人员），服从甲方下属****中心的统一管理，按照分工做好各项工作。

2. 配置设备。

乙方应配置电脑、打印机、复印机、高拍仪、电话等办公设备，提供办公耗材，根据工作需要印制医保政策宣传资料等。同时配备至少 1台专用于本项目的勘察巡查车辆。

3. 客户服务。 乙方应充分利用在各省、市、县（区）、***网点，对县外就医医疗机构进行查勘和医疗调查。乙方应有专业的人才队伍、技术优势、服务优势，可提供优质高效的服务。

4. 设立热线。 乙方应设立 2 4 小时服务热线电话并安排专人接听，服务热线的工作内容包括政策咨询、受理投诉、预约办事、异地就医备案、业务查询等。

十、服务 流程

1. 业务受理。 乙方受理参保人或代办人提交的县外就医医疗费用零星报销资料后，应认真审查资料是否真实、准确、齐全，对符合要求的，立即填写《茶陵县基本医疗保险补偿资料交接凭证》一式两份，一联存档，一联交参保人或代办人；对资料不完善的，应一次性告知需要补全的资料。

受理资料时，如发现参保人或代办人提交的票据、住院病历等资料存在明显问题的，应向参保人或代办人进一步了解情况，对能够确认的违反医保相关法律法规、政策规定的问题，应立即记录，并在 2个工作日内向甲方基金监管股移交资料和线索；不能当场确定的，应复印相关资料，***网点进行调查，5个工作日内向参保人或代办人反馈信息。

2. 报销资料。 参保人申请办理县外就医医疗费用零星报销，乙方应收取以下资料：

（1） 符合规定的 医疗费用票据原件或有效的电子发票；

（2） 费用汇总清单、出院记录等资料的原件或复印件，并加盖医疗机构公章；

（3） 参保人本人身份证复印件，无身份证的提交户口簿复印件；

（4） 参保人本人或其监护人的银行账户及联系方式；

（5） 代办的，还应收取代办人身份证复印件、参保人签名的委托书或能够证明代办人与参保人关系的凭证。

乙方应按照档案保管的要求归档整理和保管所有资料，完成支付后，应将所有资料移交甲方档案室保存。

3. 医疗审核。 医疗审核包括对参保人或代办人提交的票据、病历、费用清单等资料进行全面审核、计算待遇、录入信息等工作，分为初审、复审等环节，初审、复审人员必须是不同的医疗审核人员，经初审、复审无误的，才能进行结算和支付。

4. 办理时限。 自正式受理参保人提交的县外就医医疗费用零星报销资料之日起 5 个工作日内完成初审和复审，再由结算人员在 5 个工作日内完成办理支付，将报销金额通过银行转账汇入参保人或代办人提供的银行账户。特殊原因导致的无法在规定时限办结支付的零星报销，应在时限到期前主动与参保人或代办人联系，解释原因，争取理解。

5. 统计对账。 甲方财务部门每月 5 号前将上月的支付台账交乙方，乙方在收到甲方支付台账后 1 0 个工作日内完成支付。

6. 信息公示。 乙方应在每月 1 5 日前，根据双方对账结果，制作上月县外就医医疗费用零星报销补偿情况明细表，并在甲方指定的地点进行公示，接受群众监督。

十一、 信息管理

甲方根据工作需要向乙方提供参保人员的相关信息、数据等，根据乙方工***平台操作权限。乙方和乙方工作人员应严格按照《***平台核心业务经办系统用户操作手册》的要求和流程进行操作，妥善保管工作中知悉的参保人信息，不得用于办理医保业务以外的其他用途和获取利益。

乙方工作人员应保管好自己的账号和密码，只能使用自己的账号登录系统开展工作，对自己账号密码泄漏导致的系统操作行为负责。

十二、 监督管理

1. 考核评价。 甲方提取 10万元作为质量保证金 ， 合 同年度的最后一月，对乙方的合作运营、人员管理、结算拨付、服务质量、基金安全等方面进行考核打分，考核得分 9 0 ～ 1 00 分的，全额返还质量保证金；考核得分 80 ～ 89 分的，返还 8 0 %的质量保证金；考核得分 60 ～ 79 分的，返还 60 %的质量保证金；考核得分 60 分以下的，质量保证金不予返还，且第二年不续签合同（考核细则根据招标文件确定）。乙方出现欺诈骗保、将不能由医保基金支付的医疗费用纳入医保基金支付等违反医保政策的情况，由乙方承担医保基金损失，首先在质量保证金中扣付，如质量保证金不足以扣付，由乙方另行支付到甲方的基金专户，涉嫌违纪违法的，移交县纪委监委、公安机关等部门处理。

2. 服务监督。 乙方应制定完善的内部考核管理办法，在本合同签订后 5个工作日内报甲方备案。按照甲方要求提供县外就医服务项目的所有数据、报表以及其他相关资料，每季度对项目的经营情况进行分析报告，自觉接受甲方监督。

十三、 合同变更

1. 合同有效期内，乙方不接受甲方的监督管理，不遵守合同条款的规定，或有其他违规行为影响医保基金安全的，甲方有权立即终止合同，并要求乙方赔偿一切损失。

2. 合同有效期内，因国家、湖南省、株洲市的有关政策发生变化，需要对本合同进行变更时，双方可以协商签订补充合同。

3. 因上级部门政策调整需终止本合同时，本合同即行终止，双方均不承担任何责任。

十四、 争议处理

1. 县外就医医疗费用零星报销按照国家、湖南省、株洲市医保部门的有关政策执行，政策解释以甲方为准。

2. 双方建立沟通协调机制，共同研究解决项目运行遇到的问题。

3. 乙方与参保人因县外就医医疗费用零星报销业务发生的争议，乙方应在严格依法依规办理的前提下，与参保人双方协商解决，解决不了的，可报请甲方指导处理，但不得将争议直接转交甲方处理，不得无正当理由拒不执行甲方的处理决定。

4. 乙方与参保人发生的非医保业务的争议，由乙方自行解决。

十五、 其他

1. 合同有效期内，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化时应及时函告甲方。

2. 本合同履行过程中出现的未尽事宜，以招标确定内容为准或双方协商达成一致意见后签订补充合同，补充合同具有同等法律效力。

3. 本合同一式肆份，甲、乙双方各执贰份，具有同等法律效力。