茶陵县意外伤害保险（2023年-2025年）

甲方：茶陵县医疗 保障 局

乙方：中国人民财产保险股份有限公司茶陵支公司

依据《茶陵县 城乡居民基本医疗意外伤害保险 》（株茶财采计〔 202 3 〕 000 106 号）公开招标文件和中标通知书，乙方负责承办茶陵县 202 3 ****城镇职工、城乡居民医疗保险意外伤害案件的申请受理、调查核实、补偿服务工作。现根据株茶财采计〔 202 3 〕 000 106 号采购文件要求及现行医保政策，本着平等协作和诚实信用的原则，经协商一致，签订 202 3 年度服务合同如下：

第一条 投保人、保险人、被保险人

（一）投保人：甲方为本保险合同的投保人，具有缴纳保险费的义务和处置公共账户保险费余额的权利。

（二）保险人：乙方为本保险合同的保险人，****城镇职工、城乡居民医疗保险意外伤害案件的申请受理、调查核实、补偿服务工作，履行本合同条款约定的保险责任。

（三）被保险人：****城镇职工、城乡居民参保人员为本保险合同的被保险人。

第二条 合同期限

本服务合同有效期为 20 2 3 年 4 月 1 日至 20 2 4 年 3 月 31 日止。在本年度合同到期日后签订下一年度的服务合同。签订下 一年度服务合同时，可根据参保人数变动情况、上年度基金使用情况以及最新基本医疗保险政策对保费及有关约定作相应调整。

第三条　投保方式

甲方将截止到当年保费测定时的参保人数统一向乙方投保，交付保险费。****城镇职工、城乡居民医保参保人的意外伤害医疗保险支付。

在一个年度内，中途按政策规定新增或减少参保人员，由乙方承担本协议约定的保险责任，但甲方不另行追加或减少保险费。

第四条 保险费及投保程序

（一）投保程序

1 、甲方填写并向乙方提交《团体投保单》。

2 、乙方向甲方签发中 国人民 财 产 保险股份有限公司《社保团体意外伤害医疗保险条款》团体保险单。

3 、甲方向乙方提供被保险人花名册电子文档。花名册内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、合作医疗（证）卡号、详细地址等个人信息。

（二）保险费额度、支付方式及 结算

1 、 根据 《茶陵县 城乡居民基本医疗意外伤害保险 》（株茶财采计〔 202 3 〕 000 106 号）公开招标文件 ， 202 3 年城乡居民保费 2076.88 万元，城镇职工保费 266.26 万元，总保费为 2343.14 万元 （含 4% 经办费）。

2 、甲方分四次向乙方缴纳保险费，缴纳方式均为银行转账方式。 城镇职工、城乡居民保费每年分四次支付，即每年协议签订后 4 月 30 ****中心支付 50% 保费，每年 10 月 31 日前支付 30% 保费，每年 12 月 31 日支付 15% 保费，余 5% 作为服务质量保证金，合作期满根据服务质量考核结果拨付 （见附件：《 茶陵县意外伤害就医医疗费用委托承办 年 度服务协议考核评分表 》） 。 合同到期后 30日内，由乙方委托茶陵县审计局或第三方机构出具审计报告，双方根据审计报告进行决算。

3 、乙方确保为甲方交纳的意外伤害保险资金设立专门账户， 确保基金安全，专款专用，不得挪作他用。

第五条 理赔责任及范围

1 、被保险人因突发的、外来的、非本人意愿、非疾病的意外事故和自然灾害而导致的意外伤害，住院医疗费用纳入意外伤害保险支付范围。

2 、因意外伤害导致并发其他疾病以治疗 外伤为主的 ，其治疗意外伤害的费用和治疗疾病的费用一并纳入意外伤害保险支付范围。

3、责任方是直系亲属的，凭户口本和身份证确认后按政策予以补偿。

4 、不能纳入意外伤害保费报销的情形：

（ 1） 应当从工伤保险基金中支付的。

（ 2） 应当由第三人负担的。

（ 3） 应当由公共卫生负担的。

（ 4 ） 在境外就医的。

（ 5 ） 体育健身、养生保健消费、健康体检。

（ 6 ） 不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设

施标准规定范围的。

（ 7 ） 国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用 。

第六条　赔付规定及标准

（一）被保险人因意外伤害发生的住院医疗费用，由保险人按国家、省、市基本医疗保险有关政策规定、****城乡居民医保实施办法和补偿方案等规定予以勘查、审核后支付。

（二）被保险人 入院时间 在本协议有效期内 （ 2023年4月1日:0:00-2024年3月31日24:00） 发生的意外伤害医疗费用与因疾病治疗发生的医疗费用，城镇职工 、 城乡居民每年不得超过 15 万元（含 15 万元）。

（三）对于步行或驾驶自行车、电动车、摩托车发生的交通事故而产生的意外伤害住院医疗费用，根据交警部门事故责任认定书和当事双方赔偿协议书，以事故责任认定书 确定的自身承担责任比例 纳入意外伤害保险补偿。

第七条　服务 要求

1 、****中心设立意外伤害保险理赔服务窗口，由乙方及其委托 承办 方派驻工作人员专门负责日常意外伤害保险理赔受理、勘查、审核、支付等 承办 服务工作，并加强相关政策的宣传，在服务窗口位置设立政策宣传栏，每年印发宣传资料到基层开展宣传。乙方的 承办 服务行为接受甲方的总体协调和监管。

2 、根据 株茶财采计〔 202 3 〕 000 106 号公开招标文件约定，乙方必须配备 承办 意外伤害保险所需的管理团队以及医学、财务专业人员从事该项工作，同时配备必需的工作设备、设施以及勘查与监管车辆。

3 、从 “优质服务、树好形象”原则出发，乙方管理团队和 承办 人员在业务上需接受甲方的指导和管理，服务窗口人员 穿戴统一工作服， 按照甲方的工作纪律和服务要求从事窗口服务工作，不得以任何理由拒绝甲方管理。

4 、乙方设立 24 小时服务热线电话，接受报案受理、政策咨询、受理投诉、理赔指导等业务咨询和答复工作。

5 、乙方在接到报案或受理理赔申请后，县内案件 5 个工作日内、县外省内案件 15 个工作日内、省外案件 20 个工作日内完成查勘并出具查勘报告，在查勘结论出来后 2 个工作日内及时告知处理结果。

6 、 赔付时效：赔付是指协议期内发生且符合医保政策的意外伤害的报案受理、调查取证、医疗审核和理赔支付。正常情况下，经查勘符合条件的一个工作日内办理理赔补偿。对于医疗机构垫付的，乙方次月结清上月补偿款。

7 、甲方督促县内定点医院在接到符合报销条件的意外伤害住院人员后，第一时间（ 48 小时之内）向乙方报案。

8 、甲方向乙方开通基本医保信息系统，实现住院补偿系统相互对接，以利于乙方查询被保险人相关信息，甲方对乙方 承办 行为进行监管。

第八条　理赔流程

（一）理赔申请

被保险人提出理赔申请，需提供以下资料：

1 、疾病诊断证明书。

2 、住院医药费收据原件。

3 、住院费用汇总清单。

4 、入、出院记录。

5 、如果系交通事故，还需提供交通事故责任认定书和赔偿调解协议书。

6 、被保险人户口簿、身份证原件和复印件以及联系电话。

7 、社保卡（医保卡）原件及复印件。

8 、如是委托代办，需提供代办人身份证原件及复印件。

（二）资料受理　由乙方在意外伤害保险服务窗口受理申请人提交的相关资料，并对资料进行审核，当场告知申请人资料是否齐全和符合要求，不齐全或不符合要求的当场告知申请人补齐资料再予受理。 如 不能提供门、急诊病历或出、入院记录未详细记载受伤经过的， 可 根据勘查情况及相关佐证材料 办理 。

（三）勘查　乙方受理理赔申请后，必须及时安排勘查人员对案情进行现场查勘，并作出是否属于意外伤害保险支付范围的勘查结论。勘查要求有两人以上，勘查必须实事求是，不得诱导被调查人作出与事实不相符的陈述或证明，不得凭主观臆断作出调查结论，调查结论必须符合事实，经得起推敲。

（四）审核　对符合意外伤害保险支付范围的案件，乙方安排医学专业人员对被保险人的住院医疗费用进行审核，按基本医疗保险相关政策核定报销补偿费用。

（五）赔付　乙方安排财务人员在规定的时限内将报销费用及时支付给被保险人。

第九条 保费盈亏分担及风险调节机制

实行保费盈亏分担及风险调节机制， 即在支付年度赔付金和 4% （由实际支出保费费用的 4% ，一年一结算 ） 承办费后，盈亏额在 160 万元以内的，甲、乙双方按 4 ： 6 的比例来分配（摊）；超过 160 万元以上的结余，甲、乙双方按 8 ： 2 的比例分配；超过 160 万元以上的亏损，甲、乙双方按 2:8 的比例分摊。

第十条 双方的权利与义务

（一）甲方应按照本协议约定向乙方交纳保险费，不得无故拖

延。

（二）乙方应按照本协议规定，做好意外伤害保险项目的理赔

工作，并配合甲方做好相关医保政策的宣传和基金监管工作。

（三）乙方应严格按有关规定积极、主动完成相关查勘、审核和理赔工作，不得无故拖延或恶意拒赔。同时应加大打假防骗力度，确保基金安全。

（四）在合同履行期间，乙方不遵守合同条款的约定，不按政策要求理赔及其他严重的违规行为，引起纠纷，造成社会不良影响（如上访、行政监察处理等）以及不接受甲方的监督管理，足以影响基金安全的，甲方有权立即中止合同的执行。

（五）乙方必须按招标文件约定安排足够的人员从事意外伤害保险项目，并对 承办 人员加强培训，使其具备从事该项目的业务素质和 承办 能力。工作中应依法依规依政策，不得作出有损甲方形象的行为，不得作出损害基金安全的行为，否则，甲方有权要求乙方更换人员。

（六）因乙方的过错造成基金错付、漏付、误付、由乙方承担相应的全部责任。

（七）甲方未按照协议约定支付承办费，乙方有权追偿且暂停 承办 服务工作。

（八）本协议生效后，如国家医保政策或保险监管政策等因素造成协议不能履行的，可部分或全部免除责任。

第十一条 协议效力及文本

（一）本服务合同签订日之前已发生的案件理赔仍按原政策执行。

（二）本协议一式四份，甲乙双方、县财政局、县审计局各执一份，具有同等效力。

（二）未尽事宜，经双方协商签订补充协议，具有同等效力。

甲方（盖章） 乙方（盖章）

法人代表 法人代表

或委托代理人（签字） 或委托代理人（签字）

年 月 日 年 月 日

附件：

茶陵县 意外伤害 就医医疗费用委托 承办

年 度服务协议考核评分表

年度 总分： 100分

项目	序号	考核内容与考核办法	分值	考核分
承办 服务	1	1、 是否胜任医保承办工作；每发现 1名工作人员不能胜任医保承办工作的，扣1分， 扣完为止 。 2、 是否服从委托方工作安排，每发现 1名工作人员不服从委托方工作安排的，扣1分， 扣完为止	5
	2	1、 办公设施是否配备到位，是否 配备与人员数量相当的电脑、打印机、复印机、高拍仪、电话等办公设备， 并 提供必要的办公耗材， 办公设备每少一台，扣 1分， 扣完为止 。 2、 是否 按照委托方要求制作宣传资料， 未能达到委托方要求一次扣 2分， 扣完为止 。	5
受理结算拨付	3	1、 是否在接到报案或受理理赔申请后， 县内案件 5个工作日内、县外省内案件15个工作日内、省外案件20个工作日 内完成查勘并出具查勘报告，在查勘结论出来后 2个工作日内及时告知处理结果。发现 一例 未在规定时限内完成 的扣 1分，扣完为止。 2、是否 对资料存疑的，应在 3***网点进行调查核实，并将调查结果反馈给参保人或其家属， 发现一例未在 3 个工作日内 开展 调查的扣 1分，扣完为止。 3、是否 对资料不全的，应立即一次性告知参保人需要完善补全的资料， 发现一例未及时告知的扣 1分，扣完为止。	15
	4	是否 对资料真实、齐全，已出具查勘结论处理结果的，在 3个工作日内完成初审， 发现一例未在 3 个工作日内完成 的扣 1分，扣完为止。	10
	5	是否 在 初审完成后 3个工作日内完成复审， 发现一例未在 3 个工作日内完成复审 的扣 1分，扣完为止。	10
	6	是否 在复审 完成后 3个工作日内将补偿金额汇入参保人本人或其监护人指定的银行账户， 发现一例未在 3 个工作日内完成 付款的扣 1分，扣完为止。	10
管理情况	7	1、 是否 严格执行基本医疗保险公示制度，每月 15日前将上月补偿情况 制作明细报表报送委托方，并按委托方要求在指定地点进行 公示，接受社会监督， 发现一次未公示的扣 1分，扣完为止。 2、 是否 每月 15日前向 委托方财务股 报送补偿付款明细表和委托方要求提供的统计报表， 未及时报送的扣 1分，扣完为止。	5
	8	是否按照 档案管理规定和委托方要求 对 县外就医医疗费用报销原始资料 进行整理 ， 并将 整理好的档案移交 委托方相关部门 保管， 未按要求整理的，扣 1分，未及时移交资料的扣1分，扣完为止。	5
	9	是否 对参保 人员 个人信息、补偿信息等数据信息予以严格保密，不得用于除医疗保障相关业务以外的其他用途，不得用于非法获取利益， 不得泄露个人隐私，查实泄露信息的一条扣 1分，扣完为止；用于非法获利的扣5分。	5
服务 质量	10	是否存在投诉、上访情况，每有一例有效投诉、上访信件扣 1分，扣完为止。	10
	11	年度平均满意度五星以上的不扣分，每下降一星扣 2分，扣完为止。	10
	12	1、 是否出现欺诈骗保情况，查实一例扣 10分。 2、 是否存在、将不能医保基金支付的医疗费用纳入医保基金支付等违反医保相关政策情况，发现一例扣 1分，扣完为止。	10
		合 计	100

备注： 1 、考核得分 100-90 分的，全额返还考核质量金；

2 、考核得分 89-80 分的，返还 80% 考核质量金；

3 、考核得分 79-60 分的，返还 60% 考核质量金；

4 、考核得分 60 分以下的，不返还考核质量金。