茶陵县学生儿童意外伤害保险_招标详情

茶陵县学生儿童意外伤害保险合同公告

公告日期:2023年05月06日

城乡居民基本医疗保险学生儿童

意外伤害保险承保协议

甲方：茶陵县医疗保障局

乙方：中国太平洋财产****中心支公司

为进一步完善我县城乡居民基本医疗保险制度，扩大参保覆盖面，提高参保学生儿童医保待遇，根据《茶陵县学生儿童意外伤害保险》（株茶财采计〔 202 3 〕 000 107 号）公开招标文件和中标通知书，按照 “委托管理，自负盈亏”的原则，甲、乙双方在遵循我县城乡居民医保政策及相关配套文件的基础上，甲方将全县学生儿童意外伤害保险（以下简称本保险）委托乙方管理，提供保险服务，并就有关事宜协商一致，达成如下协议。
一、投保人、保险人与被保险人

第一条甲方为投保人（甲方为县 ****城乡

居民医保的管理部门，与被保险人之间具有社会保险利益 )，乙方为保险人，甲方统一向乙方为所有参加县 ****城乡居民医保的学生儿童投保本保险，参加县 ****城乡居民医保的学生儿童为被保险人。

二、保险区域划分
第二条乙方保险区域和服务对象为：参加县 ****城乡居民医保的各类全日制普通高等院校 (包括民办高校、独立学院、成人高等院校全日制普通班)、科研院所以及中职学校中的全日制本专科生、研究生学生，中小学生，经政府有关部门批准设立的托儿所、幼儿园、特殊学校就读的学生。

三、投保方式

甲方将截止到当年集中征缴期结束后，税务局提供截止 2023年3月31日的学生参保人数 83258人、县内相关部门提供的特殊人群学生资助人员人数 381人和已满4-6****城乡医保人数7318人统一向乙方投保，交付保险费。乙方应承担保险期内学生儿童参保人医保的意外伤害医疗保险支付。

在一个年度内，中途按政策规定新增或减少参保人员，由乙方承担本协议约定的保险责任，但甲方不另行追加或减少保险费。

四、保险费及投保程序

第三条投保程序、保险费额度、支付方式及结算

（一）投保程序

1 、甲方填写并向乙方提交《团体投保单》。

2 、乙方向甲方签发《团体人身意外伤害民生保险》团体保险单。

3、甲方向乙方提供被保险人花名册电子文档。花名册内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、详细地址等个人信息。

4、如有学生儿童未在甲方提供的花名册中，****城乡居民医保并提供在校就读的证明，即可同等享受意外伤害保险待遇。

（二）保险费额度、支付方式及结算

1 、经测算， 202 3 年学生儿童城乡居民参保人数为 90957人，总保费为 90957*30元/人=272.87万元。

2 、拨付方式：保费一次性支付，剩余 5% 作为服务质量保证金，合作期满根据服务质量考核结果拨付。（见附件：《茶陵县学生儿童意外伤害保险年度服务协议考核评分表》）。

3 、乙方确保为甲方交纳的意外伤害保险资金设立专门账户，确保基金安全，专款专用，不得挪作他用。

五、保险责任
第四条学生儿童意外伤害是指学生儿童因意外事故造成的非疾病伤害；其发生的医疗费用及导致的身故、伤残，除《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险支付的情形外，均纳入学生儿童意外伤害保险保障范围。
第五条意外身故保险责任：保险期间内被保险人遭受意外，并自该意外发生之日起一百八十日内以该意外为直接原因而身故的，保险人一次性给付意外身故保险金 80000 元。
第六条意外伤残保险责任：本保险被保险人意外残疾最高保险金额 10000 元。保险期间内被保险人遭受意外，并自该意外发生之日起一百八十日内以该意外为直接原因而导致身体残疾的，按中国保监会《关于发布 <人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》（保监发〔2014〕6号）文件规定的残疾认定标准认定后，根据伤残等级对应的百分比，支付一次性伤残补助，具体支付标准见《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。若至该意外发生之日起第一百八十日被保险人的残疾程度仍未完全确定，甲方和保险人根据被保险人第一百八十日时的身体情况进行残疾鉴定和支付一次性补偿金。具体给付比例及给付金额如下：

人身保险残疾程度与保险金给付比例表
残疾程度	十级伤残	九级伤残	八级伤残	七级伤残	六级伤残	五级伤残	四级伤残	三级伤残	二级伤残	一级伤残
给付金额（单位：元）	1000元	2000元	3000元	4000元	5000元	6000元	7000元	8000元	9000元	10000元

第七条意外医疗保险责任：保险期间内被保险人遭受意外，发生医疗费用（保险期间： 2023年4月1日0:00-2024年3月31日24:00止 )，甲方和保险人按下列约定支付意外医疗保险金。
（一）保险人支付：被保险人意外伤害门诊医疗费剔除 “三
个目录 ”以外的自费费用后，累计 8000 元以下的按 80%报销，
(总费用-“三个目录”以外的自费费用)×80%；其中被保险人因动物咬伤门诊注射疫苗的或因意外导致牙齿损伤的，疫苗费用和牙齿材料费用纳入意外伤害门诊赔付范围；意外伤害住院费用剔除 “三个目录”以外的自费费用和起付标准后累计 8000 元以下的按 80%报销（总费用-“三个目录”以外的自费费用-起付标准)×80% ；保险人对每一被保险人给付的意外医疗保险金（含门诊、住院）累计以 8000 元为理赔上限。
（二）甲方支付：被保险人意外伤害医疗费剔除 “三个目录”以外的自费费用后，累计在 8000 元以上至最高支付限额且符合株洲市城乡居民医保政策规定的，由甲方按基本医疗规定报销。
第八条保险人在保险期间给付被保险人保险金上限为 98000 元，其中，意外医疗保险金最高 8000 元，意外伤残保险金最高 10000 元，意外身故保险金 80000 元。
第九条不能纳入意外伤害保费报销的情形：
（ 1）应当由第三人负担的。

（ 2）应当由公共卫生负担的。

（ 3）在境外就医的。

（ 4 ）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（ 5 ）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的。

（ 6 ）核辐射、核爆炸或核污染所致的住院医疗费用；

（ 7）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱所致的住院医疗费用；

（ 8）参保人员其监护人有恶意隐瞒、欺诈行为的；

（ 9）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

六、工作任务、目标及责任

第十条甲方指导乙方做好本服****城乡居民医保及意外伤害保险的政策宣传，并对乙方工作人员进行业务培训，指导乙方工作人员办理有关业务工作；甲方应配合乙方做好学生儿童意外伤害保险定点医疗机构的管理、检查监督及所需病历资料调阅复印等协调工作。
第十一条甲乙双方共同推进学生儿****城乡居民医保待遇同系统实时结算，对学生儿童意外伤害保险管理系统相关的开发、升级、维护等费用，按乙方负责区域内当年参保投保人数占县本级全部投保人数的比例承担，由乙方支付给系统开发商。
第十二条乙方负责划****城乡居民医保的政策宣传。****城乡居民医保政策，发放开学 “致家长一封信”或“政策宣传单”，投放版报或海报、公告，宣传经费由乙方负责。
第十三条乙方负责划****城乡居民医保的参保登记手续办理，协助税务部门做好医保费征缴。应按甲方要求确保学生儿童基本信息（姓名、身份证号码 )的完整、准确，确保参保人数与征缴保费准确无误，为新参保学生儿童及时填写和发放医保手册。在每年12月底前，基本完成在校学生儿童参保缴费和医保信息录入工作。

第十四条乙方负责划分区域内参保学生儿***网结算的住院医疗费上门理赔等工作。应每 15天与学校相关人员联系或上门理赔。

第十五条乙方需按照应保尽保的原则，努力做好本划分区域内在校学生，****城乡居民医疗保险的参保扩面工作，确保当年划分区域内学生儿童，实际参保缴费率达 95％以上，学生监护人投诉率在万分之五以下，且无单位集体投诉。

七、保费的收缴和划拨

第十六条保费的收缴与管理。保费的收取由乙方到各学校宣传发动；乙方协助学 ****城乡居民个人缴费标准，统一造册收费后，由甲方根据乙方采集的学生信息导入医保系统，并将信息推送至税务部门形成应缴信息，最后由学校全额汇缴到税务部门设立的待报解账户；乙方协助中小学（幼儿园），发动学生儿童（监护人）通过线上自主缴费，及时协助甲方处理无法缴费的信息。
第十七条保费的划拔与结算。甲方按 30 元 /人的标准向乙方投保，总保费为投保标准乘以学生儿童实际参保缴费人数，甲方经核对后，在协议签订生效后 30天内将保费及时划拨到乙方开户银行帐号。

八、保险期间（结算年度）
第十八条本保险的保险期间（结算年度）原则上为一年，即 2023年4月1日-2024年3月31日。

九、理赔处理

第十九条参保学生儿童意外伤害门诊医疗费或特殊原因（如异地就医等）导致自费的意外伤害住院费用，按下列流程理赔：先由学生儿童（监护人）垫付，治疗结束后进行理赔处理。由学生儿童（监护人）将相关理赔资料（医药费原始发票、费用总清单、出院记录、病历等）交到学校，由乙方定期上门收集资料后回公司办理理赔手续，原则上手续齐全且 8000 元以内的案子 5个工作日以内进行赔付完毕； 8000 元以上保险人需调查核实，调查核实保险责任属实的 1 5 个工作日以内由保险人将理赔款项打至学生儿童（监护人）指定的银行存折（卡）上。
第二十条参保学生儿童意外伤残或死亡一次补偿金的理赔：
(一)意外伤残一次性补助金：由学生儿童（监护人）凭理赔资料（户口簿、残疾鉴定书等）到乙方服务大厅的服务窗口办理理赔手续。原则上手续齐全、残疾鉴定书真实有效的 5个工作日以内进行赔付完毕；需要重新进行残疾鉴定的10个工作日以内进行赔付完毕，由保险人将理赔款项打至学生儿童（监护人）指定的银行存折（卡）上。
(二)意外身故补助金：由监护人凭理赔资料（户籍注销证明、受益人户口及身份证明等）到乙方服务大厅的服务窗口办理理赔手续，保险人需进行相关调查核实，原则上调查核实属实的 10个工作日以内进行赔付完毕；其赔款由监护人到乙方服务大厅的专设窗口办理签收手续，保险人 2个工作日内将理赔款项打至学生儿童监护人指定的银行存折（卡）上。

十、权利与义务

第二十一条甲方的权利和义务：

（一）负责县本级学生儿童意外伤害保险的经办管理、指导和监督。

（二）为乙方提供学生儿童意外伤害保险所需的相关政策、文件和资料，***平台，授予乙方核查所需的权限。

（三）按照合署办公要求，统筹安排乙方工作人员。专门设立合署办公室，负责合署办公人员工作考核与管理。甲、乙双方建立医疗保险监管巡查队伍。甲方工作人员带队或授权合署办公室不定期到定点医院进行监督巡查，实施全面监控，有效规范定点医疗机构的管理。合署办公室查实的违规医疗费，经甲、乙双方共同核实后，予以全部认可，如存在异议，共同协商处理。

第二十二条乙方的权利和义务。

（一）按照合署办公要求落实满足工作需要的设备、信息系统、人员等保障。制定专门针对本项业务的管理办法，制定学生儿童意外伤害保险承办工作制度和岗位职责，配备必要的设备及车辆，确保工作正常运行。

（二）乙方应当坚持 “便民服务”原则，制定便捷的学生儿童意外伤害保险补偿操作流程，并向社会公布。

（三）乙方须在 ****中心医保大厅设立学生儿童意外伤害保险服务固定窗口，至少安排 4 人从事勘查、甄别、审核工作。其中****中心不少于 2 人（需医学专业人员），承担在校学生参保人员意外伤害的业务接待登记和意外伤害医疗审核结算工作，****城****中心其他业务，乙方不得再委派其他业务工作。另 2 人持驾照且具备熟练驾驶技术，负责现场勘查、甄别调查及参与医疗巡查工作。乙方需配备意外伤害勘察、医疗巡查专用车辆 1 台。配备的工作人员应服从甲方的统一安排和管理并保持相对稳定。

（四）乙方应建设专门的具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析，支持参保人群管理、协议管理、结算管理、接口管理等功能的学生儿童意外伤害保险管理信息系统，做好与基本医保信息系统对接，承担有关信息系统和工作场地的建设、使用、维护等费用。对甲方提供的被保险人信息以及相关

资料承担保密责任，不得用于其他用途和向第三方泄露。

十一、考核与管理

第二十三条建立甲方对学生儿童意外伤害保险工作的考核管理机制。乙方应自觉接受甲方的工作指导与监督检查。甲方及其上级部门有权查询、监督学生儿童意外伤害保险的经营情况，乙方应积极配合并如实提供有关资料。

十二、争议处理

第二十四条甲乙方两方如有争议，以协商为主，如协商不成，提交人民法院裁决。
第二十五条本保险期间内，甲、乙两方必须严格执行本协议。****城乡居民医保中学生儿童意外伤害政策进行重大变动和调整，须提前通知乙方，并经乙方书面同意后方可据以承担保险责任。未经乙方同意，乙方有权对调整后扩大的责任不承担保险责任直至解除保险合同，因此引起争议或纠纷的，由甲方承担法律责任。

十三、违约责任
第二十六条甲、乙双方应严格履行协议，任何一方因未按约定履行本协议给对方或被保险人、定点医疗机构造成损失的，对方有权要求违约方采取补救措施并赔偿经济损失和承担相应法律责任。

十四、其他

第二十七条在本协议有效期间内，非因国家法律法规或有关政策（省级、地县级以上）发生变化而导致本协议无法执行，甲、乙各方不得解除本协议，如遇特殊情况双方可签定补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
第二十八条在本合同生效前，乙方保险区域内已参加居民医疗保险的学生儿童因意外伤害住院治疗或再次治疗时，符合意外伤害保险规定的医疗费用，以被保险人出院时间为准，在本合同生效时间后出院的，其承保责任由乙方负担。特殊情况下，经甲方调查认定的意外伤害医疗费乙方须按本协议规定的比例予以理赔。
第二十九条本协议期限为壹年，从 2023 年 4 月 1 日到 2024 年 3 月 31 日合同到期终止时，由甲方根据县人民政府相关规定重新组织招标。
第三十条本协议一式肆份，经甲、乙两方签章并各执两份，具有同等法律效力。

反洗钱特别约定

根据《中华人民共和国反洗钱法》、《关于印发〈保险业反洗钱工作管理办法〉的通知》、中国人民银行上海分行《关于进一步加强反洗钱信息安全保护工作的通知》等法律法规要求，甲乙双方应履行相关反洗钱义务：

1、甲/乙方（保险专业代理公司、金融机构类保险兼业代理机构）应按照甲/乙方（保险公司）的反洗钱法律义务要求识别客户身份；

2、甲/乙方（保险公司）在办理业务时能够及时获得保险业务客户身份信息，必要时，可以从甲/乙方（保险专业代理公司、金融机构类保险兼业代理机构）获得客户有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件；

3、甲/乙方（保险公司）为甲/乙方（保险专业代理公司、金融机构类保险兼业代理机构）代其识别客户身份提供培训等必要协助。

4、甲乙双方应遵守有关监管法律法规要求，切实加强反洗钱信息保护及保密，不得非法泄露、出售可疑交易、客户洗钱风险等级、反洗钱调查等相关反洗钱信息。

反商业贿赂约定

反商业贿赂条款是本合同之必备附件，与本合同具有同等法律效力，合同签署各方应认真阅读本约定，同意并遵守如下反商业贿赂约定：

1、甲乙双方明确知晓并愿意严格遵守中华人民共和国反商业贿赂的法律规定，双方明确意识到任何形式的贿赂和贪渎行为将触犯法律，并将受到法律的严惩。

2、甲方或乙方均不得向对方或对方经办人或其他相关人员索要、收受、提供、给予合同约定外的任何利益，包括但不限于暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等，但如该等利益属于行业惯例或通常做法，则须在合同中明示。

3、乙方严格禁止甲方经办人员的任何商业贿赂行为。乙方经办人员发生本约定第二条所列示的任何一种行为，都是违反乙方公司制度的，都将受到乙方公司制度和国家法律的惩处。

4、乙方郑重提示：乙方反对甲方或甲方经办人员为了本合同之目的与本合同以外的任何第三方发生本约定第二条所列示的任何一种行为，该等行为都是违反国家法律的行为，并将受到国家法律的惩处。

5、甲方或甲方经办人员违反上述第二条、第三条、第四条之规定，乙方有权解除本合同，由此给乙方造成损失的，甲方还应承担损害赔偿责任。

6、本条所称“其他相关人员”是指甲乙方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不限于合同经办人的亲友。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

代表人 /授权签字人：代表人 /授权签字人：

户名：户名：

开户行：开户行：

账号：账号：

202 3 年月日 202 3 年月日

茶陵县学生儿童意外伤害保险

年度服务协议考核评分表

年度总分： 100分

项目	序号	考核内容与考核办法	分值	考核分
经办服务	1	1、是否胜任医保经办工作；每发现 1名工作人员不能胜任医保经办工作的，扣1分，扣完为止。 2、是否服从委托方工作安排，每发现 1名工作人员不服从委托方工作安排的，扣1分，扣完为止	5
经办服务	2	1、办公设施是否配备到位，是否配备与人员数量相当的电脑、打印机、复印机、高拍仪、电话等办公设备，并提供必要的办公耗材，办公设备每少一台，扣 1分，扣完为止。 2、是否按照委托方要求制作宣传资料，未能达到委托方要求一次扣 2分，扣完为止。	5
受理结算拨付	3	1、是否在接到报案或受理理赔申请后，县内案件 5个工作日内、县外省内案件15个工作日内、省外案件20个工作日内完成查勘并出具查勘报告，在查勘结论出来后 2个工作日内及时告知处理结果。发现一例未在规定时限内完成的扣 1分，扣完为止。 2、是否对资料存疑的，应在 3***网点进行调查核实，并将调查结果反馈给参保人或其家属，发现一例未在 3 个工作日内开展调查的扣 1分，扣完为止。 3、是否对资料不全的，应立即一次性告知参保人需要完善补全的资料，发现一例未及时告知的扣 1分，扣完为止。	15
	4	是否对资料真实、齐全，已出具查勘结论处理结果的，在 3个工作日内完成初审，发现一例未在 3 个工作日内完成的扣 1分，扣完为止。	10
	5	是否在初审完成后 3个工作日内完成复审，发现一例未在 3 个工作日内完成复审的扣 1分，扣完为止。	10
	6	是否在复审完成后 3个工作日内将补偿金额汇入参保人本人或其监护人指定的银行账户，发现一例未在 3 个工作日内完成付款的扣 1分，扣完为止。	10
管理情况	7	1、是否严格执行基本医疗保险公示制度，每月 15日前将上月补偿情况制作明细报表报送委托方，并按委托方要求在指定地点进行公示，接受社会监督，发现一次未公示的扣 1分，扣完为止。 2、是否每月 15日前向委托方财务股报送补偿付款明细表和委托方要求提供的统计报表，未及时报送的扣 1分，扣完为止。	5
	8	是否按照档案管理规定和委托方要求对县外就医医疗费用报销原始资料进行整理，并将整理好的档案移交委托方相关部门保管，未按要求整理的，扣 1分，未及时移交资料的扣1分，扣完为止。	5
	9	是否对参保人员个人信息、补偿信息等数据信息予以严格保密，不得用于除医疗保障相关业务以外的其他用途，不得用于非法获取利益，不得泄露个人隐私，查实泄露信息的一条扣 1分，扣完为止；用于非法获利的扣5分。	5
服务质量	10	是否存在投诉、上访情况，每有一例有效投诉、上访信件扣 1分，扣完为止。	10
	11	年度平均满意度五星以上的不扣分，每下降一星扣 2分，扣完为止。	10
	12	1、是否出现欺诈骗保情况，查实一例扣 10分。 2、是否存在、将不能医保基金支付的医疗费用纳入医保基金支付等违反医保相关政策情况，发现一例扣 1分，扣完为止。	10
		合计	100