茶陵县医疗救助审核购买服务

茶陵县医疗救助保险协议（ 2022年度）

甲方：茶陵县医疗保障局

乙方：中华联合财产****中心支公司

****城乡居民健康保障水平，****城乡医疗救助体系，充分发挥医疗救助托底保障功能，****城乡居民医疗救助工作实效 ,根据省人民政府办公厅关于印发《湖南省医疗救助办法》的通知（湘政办发【2021】62号）和株洲市人民政府关于印发《株洲市医疗救助实施细则》的通知（株政发【2022】8号）有关文件精神，经甲乙双方充分协商就乙方承办茶陵县医疗救助项目，达成如下协议：

第 一条 基本原则

在县委、县政府领导下，通过购买服务的方式，根据我县 2021年度住院人次和新医疗救助政策覆盖 情况，测算 2022 年度医疗救助人次规模、医疗救助费用和服务费用，建立由政府领导、部门监督、 商业保险承办、医保局管理的运行体制。坚持公平公正、便民利民、待遇不变、服务优良的原则。

第 二条 投保人、保险人、被保险人

投保人：甲方为本保险合同的投保人，具有缴纳保险费的义务和考核保险人服务的权利。

保险人：乙方为本保险合同的保险人，负责茶陵县医疗救助案件的申请受理、调查核实、补偿 审核 工作，履行本合同条款约定的保险责任。

被保险人： ****中心一站式结算救助对象外，由乙方审核的医疗救助对象 。

第 三 条 保障范围

1、负责区域。通过政府采购招标确定 乙方承办第一区， 为 秩堂镇、高陇镇、火田镇、腰潞镇、严塘镇。

2、支付政策。按照《湖南省医疗救助办法》（湘政办发【2021】62号）和《株洲市医疗救助实施细则》（株政发【2022】8号）等相关医疗救助政策予以支付医疗救助待遇。

3、 支付范围。 救助对象经基本医疗保险、大病保险（大病互助）、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。 本县户籍的基本医疗参保人员或本县认定的第一类、第二类救助对象， 其医疗费用在基本医疗保险、大病保险（大病互助）和其他补充医疗保险支付后仍有困难的，按相关政策回户籍地乡镇（街道）申请的医疗救助费用。

4、 有下列情形之一者，所发生的医疗费用不纳入该项目支付范围：

（ 1） 到非基本医疗保险协议医药机构就医、购药的费用；

（ 2） 保健、整形美容等发生的医疗费用；

（ 3） 交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

（ 4） 法律法规及政策规定的其他情形。

第四条 协议的期限

本合同有效期为 2022年1月1日-2022年12月31日。在本年度合同到期日后签订下一年度的协议。以参保人的出院时间为准，纳入当年结算年度内。

第五条 承办规模与费率

参考 2021 年我县全部住院人次和新的医疗救助政策，来测算2022 年度我县符合医疗救助的人次规模，预计 2022 年符合医疗救助的人员将近 2 万人次（回户籍地乡镇<街道>申请医疗救助的人次），大概每个工作日办件量达100 件左右，预计医疗救助金额在 1200 万元左右。全县共分 4个区，每区 300 万。医疗救助服务费按医疗救助报销金额的 2%计取。

第六条 保险费及投保程序

（一）投保程序

1、甲方填写并向乙方提交《 团体医疗保险 （政府项目专用） 》 投保单 。

2、乙方向甲方签发中国人 寿 财产保险股份有限公司《 团体医疗保险 （政府项目专用） 》团体保险单。

3、甲方向乙方提供被保险人花名册电子文档。花名册内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、合作医疗（证）卡号、详细地址等个人信息。

（二）保险费及支付方式

1、经测算，2022年茶陵县医疗救助第 二 区保费规模约 3 00万元。

2、 甲方每月按实际发生的医疗救助金向乙方支付保险费及服务费 。

第七条 基金管理

乙方应严格按照医疗救助资金管理规定，建立单独核算制度，实行专款专用，严禁挤占挪用，确保资金安全。结算资金转入乙方指定的账户，只能用于支付医疗救助结算费用，并及时拨付到位。

第八条 风险调节机制

按照保本微利的原则，建立风险调节机制。每一年度期满后，如支付救助金额超过 3 00万，超过部分由甲方承担；政策性原因导致的亏损由甲方承担，因乙方经营管理不到位导致的管理性亏损，由乙方承担。双方根据上一年度办件量做适度调整，按年签订合作协议。

第九条 服务费拨付方式

茶陵县医疗保障局按下列时间拨付服务费

（ 一 ） 服务费每 月 支付，即每 月 服务费 =每 月 实际 医疗救助报销金额 × 2% 。

（ 二 ） 茶陵县医疗保障局支付当年 最后一次 服务费时，预留当年服务费总额的 10% 作为质量保证金，质量保证金退还按《茶陵县医疗救助项目考核评分表》要求执行。

第十条 服务要求

1、 设立服务窗口，合署办公。乙方按照政务服务要求，****中心设立 “医疗救助审核窗口”，建立健全管理制度和审核流程，报销数据等及时传送到医保相关股室，每月初向委托方 提交上月的医疗救助台账，接受甲方监督管理。

2、 人员设备配备。受托方安排至少 2 名专职人员进行资料收集、医疗救助审核等工作，工作岗位 包括医疗审核岗、综合服务岗等，相关工作人员应具有财务或计算机等相关专业背景，接受甲方和乙方双重管理，对不能胜任医保审核工作和不服从甲方工作安排等情况的工作人员，甲方可以要求乙方更换人员。乙方应配备与人员数量相当的电脑、打印机、复印机、高拍仪、电话等办公 设备，提供必要的办公耗材，按照委托方要求制作宣传资料等。

3、 案件受理。受托方接到乡镇（街道）递交上来的医疗救助申请资料后，对资料真实、齐全的应 组织人员在 10 个工作日内完成初审，对资料存疑的应一次性告知乡镇 （街道 ） 其应补全或完善的资料， 确定资料真实、齐全后才能进行初审。初审完成后，再由各乙方交叉复审，最后由甲方终审， 终审结果按程序公示、审批后，乙方必须按照甲方的终审结果及时支付医疗救助补偿费用。

4、 医疗救助所需资料。参保人申请医疗救助，应提供以下资料：

（ 1 ）身份证或户口簿原件及复印件 （ 委托他人办理申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿 原件及复印件 ）；

（ 2 ） “一卡通”或银行卡复印件；

（ 3 ）当年度疾病诊断书或病史证明材料；

（ 4 ）相关医疗机构出具的当年度医疗费用结算清单能够证明合规医疗费用的有效凭证等；

（ 5 ）民政部门出具的认定证明材料，乡村振兴部门出具的返贫致贫风险认定证明，退役军人事 务部门出具的退役军人证明。

乙方使用以上资料原件****中心红章的复印件办理医疗救助补偿业务。并将以上资料整理及时移交甲方存档保管。

4、 补偿办理时限。乙方受理各乡镇（街道）递交上来的医疗救助申请表后，对资料真实、齐全 的，应在 10 个工作日内完成初审、复审；对资料存疑的，应在 10 个工作日内完成核实，并将核实结 果反馈给各乡镇（街道），一次性告知其应完善的资料；对资料不全的，应立即一次性告知需要补全 的资料。初审、复审完成后，甲方一般在 10 个工作日内完成终审，乙方 应根据复审结 果在 10 个工作日内将医疗救助金额汇入医疗救助对象本人或其监护人指定的银行账户。

5、 补偿信息公示。乙方应严格执行医疗救助公示制度，每月 15 日前将上月补偿情况制作明细台 账报表报送甲方，并按甲方要求指导乡镇 （ 街道 ） 在指定地点进行公示，接受社会监督。

6、 档案管理和报表统计。乡镇（街道）提交的医疗救助报销原始资料，由乙方工作人员根据档 案管理规定和甲方要求进行整理，整理好的档案移交甲方相关部门保管。乙方每月 15 日前向甲 方相关股室报送补偿付款明细表和甲方要求提供的统计报表。

7、 客户服务。乙方应充分利用在各乡镇（街道） ***网点，对需要调查的医疗救助费用补偿案件进行查勘和调查，确保医疗救助费用补偿真实，符合医疗救助有关政策，有效维护医疗救助基金安全。乙方应具备财务、管理、服务专业的人才队伍、技术优势和服务优势，提供优质高效的 服务。

第十一条 信息管理和保密

甲方按照乙方业务需求授予医保信息系统使用权限，乙方按照甲方要求提供医疗救助补偿人员姓名、性别、年龄、身份证号码等信息资料（包括电子数据）台账，乙方应对 被保险人花名册、 医疗救助人员个人信息、补偿信息等数据信息予以严格保密，不得用于除医疗保障相关业务以外的其他用途，不得 用于非法获取利益，不得泄露个人隐私等。

第十二条 考核管理

1、 服务监督。甲方每年第四季度支付合同款项时，预留当年服务费总额的 10% 作为质量保证金， 乙 方应制定完善内部考核管理办法，按照甲方要求提供相关数据和报表，每月对经营情况进行分 析报告，自觉接受甲方监督。

2、 考核评价。甲方根据乙方的审核服务情况、服务态度、合作运营情况、管理情况等进行考 核 。乙方出现欺诈骗保、将不能医疗救助基金支付的医疗费用纳入医疗救助基金支付等违反医保相关政策情况，甲方对乙方在初审、复审环节进行质量评比，根据审核质量评比结 果按比例支付，每年根据审核质量评比情况。

第十三条 双方的权利与义务

（一）甲方应按照本协议约定向乙方交纳保险费，不得无故拖延。

（二）乙方应按照本协议规定，做好医疗救助审核保险项目的理赔工作，并配合甲方做好相关医保政策的宣传和基金监管工作。

（三）乙方应严格按有关规定积极、主动完成相关查勘、审核和理赔工作，不得无故拖延或恶意拒赔。同时应加大打假防骗力度，确保基金安全。

（四）在合同履行期间，乙方不遵守合同条款的约定，不按政策要求理赔及其他严重的违规行为，引起纠纷，造成社会不良影响（如上访、行政监察处理等）以及不接受甲方的监督管理，足以影响基金安全的，甲方有权立即中止合同的执行。

（五）乙方必须按招标文件约定安排足够的人员从事 医疗救助 项目，并对办公人员加强培训，使其具备从事该项目的素质和能力。工作中应依法依规依政策，不得作出有损甲方形象的行为，不得作出损害基金安全的行为，否则，甲方有权要求乙方更换人员。

（六）因乙方的过错造成基金错付、漏付、误付、由乙方承担相应的全部责任。

（七）甲方未按照协议约定支付服务费，乙方有权追偿且暂停服务工作。

（八）本协议生 效后，如国家医保政策或保险监管政 策等因素造成协议不能履行的，可部分或全部免除责任。

第十四条 协议效力及文本

（一）本协议一式四份，甲乙双方、县财政局、县审计局各执一份，具有同等效力。

（二）未尽事宜，经双方协商签订补充协议，具有同等效力。

甲方（盖章） 乙方（盖章）

法人代表 法人代表

或委托代理人（签字） 或委托代理人（签字）

年 月 日 年 月 日

茶陵县医疗救助保险协议（ 2022年度）

甲方：茶陵县医疗保障局

乙方：中国人 寿 财产保险股份有限公司茶陵 县 支公司

****城乡居民健康保障水平，****城乡医疗救助体系，充分发挥医疗救助托底保障功能，****城乡居民医疗救助工作实效 ,根据省人民政府办公厅关于印发《湖南省医疗救助办法》的通知（湘政办发【2021】62号）和株洲市人民政府关于印发《株洲市医疗救助实施细则》的通知（株政发【2022】8号）有关文件精神，经甲乙双方充分协商就乙方承办茶陵县医疗救助项目，达成如下协议：

第 一条 基本原则

在县委、县政府领导下，通过购买服务的方式，根据我县 2021年度住院人次和新医疗救助政策覆盖 情况，测算 2022 年度医疗救助人次规模、医疗救助费用和服务费用，建立由政府领导、部门监督、 商业保险承办、医保局管理的运行体制。坚持公平公正、便民利民、待遇不变、服务优良的原则。

第 二条 投保人、保险人、被保险人

投保人：甲方为本保险合同的投保人，具有缴纳保险费的义务和考核保险人服务的权利。

保险人：乙方为本保险合同的保险人，负责茶陵县医疗救助案件的申请受理、调查核实、补偿 审核 工作，履行本合同条款约定的保险责任。

被保险人： ****中心一站式结算救助对象外，由乙方审核的医疗救助对象 。

第 三 条 保障范围

1、负责区域。通过政府采购招标确定 乙方承办第二区， 为 界首镇、枣市镇、利民办事处、下东街道办事处、虎踞镇。

2、支付政策。按照《湖南省医疗救助办法》（湘政办发【2021】62号）和《株洲市医疗救助实施细则》（株政发【2022】8号）等相关医疗救助政策予以支付医疗救助待遇。

3、 支付范围。 救助对象经基本医疗保险、大病保险（大病互助）、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。 本县户籍的基本医疗参保人员或本县认定的第一类、第二类救助对象， 其医疗费用在基本医疗保险、大病保险（大病互助）和其他补充医疗保险支付后仍有困难的，按相关政策回户籍地乡镇（街道）申请的医疗救助费用。

4、 有下列情形之一者，所发生的医疗费用不纳入该项目支付范围：

（ 1） 到非基本医疗保险协议医药机构就医、购药的费用；

（ 2） 保健、整形美容等发生的医疗费用；

（ 3） 交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

（ 4） 法律法规及政策规定的其他情形。

第四条 协议的期限

本合同有效期为 2022年1月1日-2022年12月31日。在本年度合同到期日后签订下一年度的协议。以参保人的出院时间为准，纳入当年结算年度内。

...... 第五条至第十四条同中华联合财产****中心支公司

茶陵县医疗救助保险协议（ 2022年度）

甲方：茶陵县医疗保障局

乙方：中国人民财产保险股份有限公司茶陵支公司

****城乡居民健康保障水平，****城乡医疗救助体系，充分发挥医疗救助托底保障功能，****城乡居民医疗救助工作实效 ,根据省人民政府办公厅关于印发《湖南省医疗救助办法》的通知（湘政办发【2021】62号）和株洲市人民政府关于印发《株洲市医疗救助实施细则》的通知（株政发【2022】8号）有关文件精神，经甲乙双方充分协商就乙方承办茶陵县医疗救助项目，达成如下协议：

第 一条 基本原则

在县委、县政府领导下，通过购买服务的方式，根据我县 2021年度住院人次和新医疗救助政策覆盖 情况，测算 2022 年度医疗救助人次规模、医疗救助费用和服务费用，建立由政府领导、部门监督、 商业保险承办、医保局管理的运行体制。坚持公平公正、便民利民、待遇不变、服务优良的原则。

第 二条 投保人、保险人、被保险人

投保人：甲方为本保险合同的投保人，具有缴纳保险费的义务和考核保险人服务的权利。

保险人：乙方为本保险合同的保险人，负责茶陵县医疗救助案件的申请受理、调查核实、补偿 审核 工作，履行本合同条款约定的保险责任。

被保险人： ****中心一站式结算救助对象外，由乙方审核的医疗救助对象 。

第 三 条 保障范围

1、负责区域。通过政府采购招标确定 乙方承办第三区， 为 秩桃坑乡、湖口镇、马江镇、舲舫乡、洣江街道办事处。

2、支付政策。按照《湖南省医疗救助办法》（湘政办发【2021】62号）和《株洲市医疗救助实施细则》（株政发【2022】8号）等相关医疗救助政策予以支付医疗救助待遇。

3、 支付范围。 救助对象经基本医疗保险、大病保险（大病互助）、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。 本县户籍的基本医疗参保人员或本县认定的第一类、第二类救助对象， 其医疗费用在基本医疗保险、大病保险（大病互助）和其他补充医疗保险支付后仍有困难的，按相关政策回户籍地乡镇（街道）申请的医疗救助费用。

4、 有下列情形之一者，所发生的医疗费用不纳入该项目支付范围：

（ 1） 到非基本医疗保险协议医药机构就医、购药的费用；

（ 2） 保健、整形美容等发生的医疗费用；

（ 3） 交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

（ 4） 法律法规及政策规定的其他情形。

第四条 协议的期限

本合同有效期为 2022年1月1日-2022年12月31日。在本年度合同到期日后签订下一年度的协议。以参保人的出院时间为准，纳入当年结算年度内。

...... 第五条至第十四条同中华联合财产****中心支公司

茶陵县医疗救助保险协议（ 2022年度）

甲方：茶陵县医疗保障局

乙方：中国太平洋财产****中心支公司

****城乡居民健康保障水平，****城乡医疗救助体系，充分发挥医疗救助托底保障功能，****城乡居民医疗救助工作实效 ,根据省人民政府办公厅关于印发《湖南省医疗救助办法》的通知（湘政办发【2021】62号）和株洲市人民政府关于印发《株洲市医疗救助实施细则》的通知（株政发【2022】8号）有关文件精神，经甲乙双方充分协商就乙方承办茶陵县医疗救助项目，达成如下协议：

第 一条 基本原则

在县委、县政府领导下，通过购买服务的方式，根据我县 2021年度住院人次和新医疗救助政策覆盖 情况，测算 2022 年度医疗救助人次规模、医疗救助费用和服务费用，建立由政府领导、部门监督、 商业保险承办、医保局管理的运行体制。坚持公平公正、便民利民、待遇不变、服务优良的原则。

第 二条 投保人、保险人、被保险人

投保人：甲方为本保险合同的投保人，具有缴纳保险费的义务和考核保险人服务的权利。

保险人：乙方为本保险合同的保险人，负责茶陵县医疗救助案件的申请受理、调查核实、补偿 审核 工作，履行本合同条款约定的保险责任。

被保险人： ****中心一站式结算救助对象外，由乙方审核的医疗救助对象 。

第 三 条 保障范围

1、负责区域。通过政府采购招标确定 乙方承办第四区， 为 思聪街道办事处、云阳街道办事处、汉背办事处。

2、支付政策。按照《湖南省医疗救助办法》（湘政办发【2021】62号）和《株洲市医疗救助实施细则》（株政发【2022】8号）等相关医疗救助政策予以支付医疗救助待遇。

3、 支付范围。 救助对象经基本医疗保险、大病保险（大病互助）、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。 本县户籍的基本医疗参保人员或本县认定的第一类、第二类救助对象， 其医疗费用在基本医疗保险、大病保险（大病互助）和其他补充医疗保险支付后仍有困难的，按相关政策回户籍地乡镇（街道）申请的医疗救助费用。

4、 有下列情形之一者，所发生的医疗费用不纳入该项目支付范围：

（ 1） 到非基本医疗保险协议医药机构就医、购药的费用；

（ 2） 保健、整形美容等发生的医疗费用；

（ 3） 交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

（ 4） 法律法规及政策规定的其他情形。

第四条 协议的期限

本合同有效期为 2022年1月1日-2022年12月31日。在本年度合同到期日后签订下一年度的协议。以参保人的出院时间为准，纳入当年结算年度内。

...... 第五条至第十四条同中华联合财产****中心支公司