新宁县城乡居民医疗保险意外伤害委托经办服务项目

****城乡居民医疗保险意外伤害

委托承办服务协议书

甲方：****中心（以下简称甲方）

乙方：中国人寿保险股份有限公司新宁支公司（以下简称乙方）

****城乡居民基本医疗保障体系，妥善化解医保实施过程中非人为、不可预料的原因导致的意外伤害医疗费用问题，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央关于制定“十三五”规划的建议》中“鼓励商业保险机构参与医保承办”的精神和《新宁县人****城乡居民基本医疗保险补偿政策的通知》（新政办发[2017]19号）和国家、省、市相关规定，经甲、乙双方充分协商，就甲****城乡居民基本医疗意外伤害保险报销业务（以下简称意外伤害保险），达成如下协议：。

第一条推行以“政府主导、合署办公、专业运作、便捷服务”的医疗保障管理运行新模式。充分发挥医保和商业保险机构各自的专业优势，实现“基本医疗保障水平、运行效率和服务质量大幅提高”的目标。

第二条 甲****城乡居民医疗保险意外伤害业务。乙方按照服务协议条款及新宁县医疗保****城乡居民医疗保险意外伤害业务。

乙方在承办甲方业务时，应勤勉尽责，文明礼貌，严格遵守操作规范和原初的约定，如乙方出现违规操作，串通得利，侵占虚假费用，应由乙方承担全部责任。

****城乡居民医疗保险意外伤害****城乡居民医保，且享受正常医保待遇的人员，无第三方责任的意外伤害保险待遇。

第三条 协议期限：壹年，自2024年1月1日起至2024年12月31日止,服务协议一年一签。下一年度，同等条件下，甲方优先选择与乙方继续合作。

第四条 意外伤害保险金（以下简称保险金）：保险期限内甲方按照当年度实际参保人人数与每人每年60元的乘积投入意外伤害保险金，包含意外伤害保险报销费用、意外伤害保险承办服务费。计算保险金时的参保人人数，原则上按上年度年末医保系统的参保人数确定。根据2023年年底医保系统内的参保人人数476000人,预计2024年度保险金数额为28560000元。实际意外伤害保险金以2024年度实际的被保险人人数与每人每年60元的乘积确定。

第五条 意外伤害保险报销费用（以下简称报销费用）：****城乡居民医疗保险参保人员在日常生活中遭受的无第三方责任意外伤害事故，需要住院产生并依据医保政策范围内应当支付的医疗费用。

第六条 意外伤害保险承办服务费（以下简称承办服务费）：2024年度的承办服务费按当年度实际发生基金总额5%计算，年度承办服务费不得超过中标合同价1198040元，在年终结算时从医保基金中支出。承办服务费主要用于乙方派驻联合办公人员开展意外伤害保险相关业务，包括人员工资、车辆费、办公费，政策咨询、理赔受理、事故查勘、医疗补偿、费用审核、医疗稽核、理赔协调、理赔案件归档、理赔案件回访、信访接处、法律纠纷处理等工作。

第七条 意外伤害保险金的支付。每个协议年度内甲方按季度分4次预付意外伤害保险金给乙方，每季度末预付下季度保险金。第一期划拨时间为完成签定协议后10个工作日内预付年度保费总额的25%至乙方保费账户；第二期划拨时间为4月15日前支付完保费总额的25%至乙方保费账户；第三期划拨时间为7月15日前支付完保费总额的25%至乙方保费账户；第四期划拨时间为10月15日前支付完保费总额的25%至乙方保费账户。次年3月底前，双方根据协议有关条款就补偿额度进行最终清算。4月底前甲乙双方就清算金额多退少补，逾期按1%的违约金赔付给对方。

第八条 意外伤害保险金结算。协议期间内因医保政策因素及不可抗拒因素（包含发生区域性重大传染性疾病、地震、战争等不可预见因素）等原因造成的亏损甲方承担；非政策原因造成的亏损由甲乙双方按比例承担，甲方承担99.9%，乙方承担0.1%。为促进委托项目健康稳定运行，双方建立基金平衡调节机制，实行自然年度结算，年度结算时，如果投入基金不足，甲方则按实追补；如投入基金出现结余，结余部分返还医保基金专户。

建立常规调整机制，每一年度期满后，双方根据上一年度基金收入与补偿支出情况对费用额度报请县医疗保障部门进行适度调整。

第九条 在意外伤害保险待遇享受期内，城乡居民医疗保险参保人员因意外伤害产生的住院医疗费用，****城乡居民医疗保险意外政策，在指定期限内（省内10个工作日，省外15个工作日）将意外伤害保险报销费用支付到位。如乙方怠于工作，未在指定期限内支付保险待遇，造成甲方被投诉或其他不良影响的，累计超过二次的，甲方有权对乙方处以500元-1000元的罚款。

第十条 因乙方在承办意外伤害保险的初审、事故查勘、费用审核、医疗稽核等具体工作中把关不严，或与参保人串通有骗保行为发生的，甲方应及时制止责令改正，或直接交由甲方主管部门或公安部门依法依规处理。

第十一条 按照国务院进一步深化“***网+政务”推进政务服务“一网、一门、一次”改革实施方案要求，围绕“***网上办就近办一次办”的工作目标，以老百姓满意为宗旨，甲、乙双方采用联合办公的形式，****城乡居民医保意外伤害保险工作。乙方在甲方办事大厅设置专门的“医保意外伤害窗口”。乙方负责委派1名窗口工作人员、必要的办公设备、借助医保信息系统，负责开展医疗审核、医疗监管、结算等工作。乙方委派的工作人员应服从甲方的统一管理，遵守甲方的内部管理制度，如果服务态度不好、业务能力差，经甲方考核认定为“不合格”的，乙方应立即调整更换。

第十二条 联合办公的基本原则

1、甲方负责意外伤害保险承办服务项目的监督管理、整体协调工作，甲方积极协助乙方进行意外伤害事故查勘取证工作。乙方应对每一件意外伤害保险承办事项的意外具体原因、时间、地点、受伤的具体部位等情况进行调查核实，调查率应达100%，并出具意外伤害事故调查书面报告。

2、甲方允许乙方通过接口程序对接或提供工号并授权工作权限登陆甲方的医疗保险管理系统端口，保障乙方能够核实信息、统计数据、实现医疗预警及对理赔单进行审核、理赔，甲方应确保委托行为和委托资金来源合法，并符合国家反洗钱等相关规定。提供参保人员名单、身份基本信息。

3、甲方支持乙方积极开展医疗巡查监管、重大违法专项调查工作。乙方工作人员应配合甲方到各定点医院进行必要的调查和巡查，乙方有权及时获取参保人意外伤害发生后入院治疗的信息。为方便乙方进行现场查勘，甲方可以按照规定给乙方工作人员配发工作牌。

4、甲方授权乙方对参保人在异地发生的意外伤害情况及时进行调查、取证与资料收集，乙方应在理赔结算前完成查勘、核实工作并出具书面报告，对参保人异地因意外伤害就医过程实施监督管理。

5、乙方有权依据法律法规、医保政策提出建设性意见和建议，甲方应认真考虑乙方的建议意见，采纳后由甲方或委托乙方实施。

6、乙方查获的违法违规行为，应及时向甲方或甲方主管部门报告，甲方或甲方主管部门接获后，应当依照法律、法规、政策和协议及时处理。

第十三条 对于拒付的意外伤害理赔案件，乙方应当依法依规做好解释工作，不得激化矛盾，不得以任何理由将矛盾推给甲方。对参保人因不懂政策、承办流程不了解等出现投诉、信访、法律纠纷的，由乙方负责接处或调处。

第十四条 乙方承担参保人在保险期内经认定的意外伤害且符合新宁县基本医疗保险支付政策的住院医疗费用的理赔责任，****城乡居民医保意外伤害政策的宣传工作。

第十五条 城乡居民医疗保险意外伤害报销范围、标准及流程

1、报销范围：因非他人原因（即无责任方）发生的意外事故导致住院治疗，产生的政策范围内的医疗费用纳入基本医疗报销范围，凡城乡居民基本医疗保险不予报销的费用不纳入报销范围。

有下列情况所发生的医疗费用一律不列入意外伤害报销范围：

（1）属于他方责任的交通事故、医疗事故、药物过敏以及其他责任事故所发生的医疗费用；

（2）违章驾驶机动车辆（无证驾驶、酒后驾驶、驾驶无有效行驶证车辆、驾驶无有效购车发票车辆及其他违反交通法规驾驶）造成意外伤害所产生的医疗费用；

（3）因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、服毒、吸毒、注射毒品等造成意外伤害所产生的医疗费用；

（4）日常生产的帮工、换工、雇工等发生意外伤害所产生的医疗费用；

（5）参保人自残、自杀等行为产生的医疗费用（精神病除外）；

（6）参保人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施等行为产生的医疗费用。

（7）应当从工伤保险基金、公共卫生基金中支付的。

（8）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的。

（9）因违反相关管理部门的有关规定产生的医疗费用。

（10）其他不应当赔付的情形。

2、报销流程

（1）参保人在新宁县定点医院住院的，由医院医保科在参保人入院后24小时内向乙方申报；参保人或参保人家属在入院后三个工作日之内将入院记录、疾病诊断证明、意外伤害情况调查表（写明参保人姓名、单位、年龄、受伤的具体时间、地点、部位、见证人及电话）、门诊资料、急诊出诊记录等与意外伤害事故相关的证明材料送达乙方。原则上乙方应在3个工作日内完成初审、查勘、出具书面报告等工作，同时完成医保系统内审核工作。参保人出院时在医院结算窗口结算自负部分，由定点医院垫付应由意外伤害保险支付的部分。

（2）在异地住院的，由参保人或家属在参保人住院后三个工作日内向乙方申报，提供参保人的入院记录、疾病诊断证明、意外伤害情况报告（写明参保人姓名、单位、年龄、受伤的具体时间、地点、部位、证人及电话）、门诊资料、急诊出诊记录等与意外伤害事故相关的证明材料。乙方在限定期限内完成查勘、核实工作并出具书面报告。由乙方通知参保人出院后在该医保年度内携带相关资料原件到“医保意外伤害窗口”办理申请报销手续；不符合报销条件的，乙方应在10个工作日内告之不予报销的理由。

（3）参保人因受伤原因不明，调查未作出结论之前就出院的，其住院费用由参保人先行垫付，待受伤原因查清楚并作出书面结论后，经认定为意外伤害并应由乙方进行报销的，由参保人在该医保年度内携带相关资料原件到“医保意外伤害窗口”办理申请报销手续。

（4）参保人意外伤害保险报销所需提供资料：

①参保人本人身份证（委托他人办理的，受托人还应提供本人的身份证件复印件）和银行卡、医疗保险手册（卡）。

②意外伤害经过书面报告、住院电脑发票、住院费用汇总清单、参保人入、出院记录、伤情诊断证明等资料原件。

③意外伤害查勘（调查）报告（乙方提供）。

3、报销标准

（1）参保人在意外伤害保险有效期内申报、结算的意外伤害住院医疗费用和因疾病住院医疗费用累积金额，在医保年度内基本医疗保险费最高支付限额以内的，由乙方对参保人在最高支付限****城乡居民基本医疗保险政策进行报销，超过最高支付限额以上部分由大病互助基金按规定报销。

（2）****城乡居民医保相关文件规定执行。保险期内如因上级政策调整，按调整后的政策执行。

第十六条 违约责任

一、因甲方未按协议划拨基金，导致专项帐户不足支付时，乙方将中止支付，责任由甲方承担。

二、乙方应严格执行甲方有关意外伤害的各种制度和相关协议，接受甲方监督检查，强化财务管理，不断提升承办管理水平，健全承办体系和内控制度，按月上报资金运行情况，因乙方违规操作、审核不严造成医保基金损失的，由乙方负责追回并承担相应的经济责任。

三、乙方在进行意外伤害报销服务过程中，不能有任何损害医保基金安全和信誉的行为，否则，由乙方承担责任。

四、因乙方原因影响参保人员的正常医疗报销，由乙方承担责任；因乙方原因影响参保人员的正常医疗报销致使发生上访、行政复议、行政诉讼等后果的，一切费用由乙方负责。

五、甲方不定期对乙方的意外伤害医疗费用报销案件进行抽查；定期对乙方承办服务质量开展考核。对乙方的违规报销行为，甲方每查处一例，除追回报销基金外，同时按每例1000元的标准收取违约金。

六、乙方内部员工发生侵占、挪用、贪污、私分或采取弄虚作假等手段骗取意外伤害医保基金的，由乙方全额承担赔偿责任，并按同等金额扣除服务承办管理费，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

第十七条 协议有效期内，双方应严格按协议内容执行，不得擅自变更。如确因国家法律、法规、政策有重大变化或其他不能预见、不能避免并不能克服的客观原因导致甲方或乙方不能履行或不能完全履行本协议，一方应提前三个月向对方提出书面变更申请，经甲乙双方协商一致并经甲方主管部门批准，可以变更协议的有关内容，订立变更的书面协议，从而保证服务协议继续有效履行。

第十八条 协议有效期内，甲乙双方应根据实际情况保持沟通交流信息，共同协商解决面临的难题。

第十九条 本服务协议有效期内若一方提出提前终止，须提前三个月以书面形式通知对方且提前终止时间与医保年度结束时间一致并取得对方同意，方可提前终止本协议。若提前终止协议给对方造成损失，受损失一方可要求终止协议提出方赔偿直接经济损失。

第二十条 凡因执行服务协议产生的一切争议，双方均应协商解决。如协商不能解决的，可参照社会保险争议解决办法解决，或直接向甲方所在地人民法院提出法律诉讼。

第二十一条 双方对涉及对方的信息均具有保密的责任和义务，甲方向乙方提供的参保人个人信息及有关数据，未经参保人及甲方的许可，乙方不得对外披露或用作他途，否则由乙方承担由此引起的法律后果。

第二十二条 本服务协议书双方签字盖章（加盖骑缝章）后生效。本协议一式肆份，甲、乙双方各执两份每份具有同等法律效力。

甲方（盖章） 乙方（盖章）：

代表（签字）： 代表（签字）：

地址： 地址：

电话： 电话：

传真： 传真：

签约日期： 年 月 日 年 月 日