浏阳市医疗保障局浏阳市基本医疗保险相关业务服务采购合同公告

根据浏阳市关于促进保险行业发展，落实市政府深化政保合作，创新保险业务的工作要求，甲方将浏阳市基本医疗保险相关业务，包括浏阳市职工普通门诊、职工定点药店购药、职工门诊慢特病、居民定点药店购药、居民门诊慢特病委托给乙方承办，建立由医保部门监督、商业保险公司承办的运行制度。

****城乡居民和职工基本医疗保险参保人员预计约1330000人（其中，城乡居民约1100000人，职工230000人）。根据甲方往年结算数据，考虑医疗费用增长及政策等因素预计2026年度总承办规模约为4.75亿元（其中，职工普通门诊约为17780万元、职工定点药店购药约为8096万元、职工门诊慢特病约为4350万元、居民定点药店购药约为4850万元、居民门诊慢特病约为12500万元）。考虑到跨年履约，首批承办规模以甲方确认的为准。乙方后期可根据项目的实际支付情况，向甲方申请对承办规模进行批改。

本项目承办服务费，按照协议年度浏阳市基本医疗保险业务实际合规支付总额的2.99%比例计提（最高不超过1500万元）。甲方有权对乙方服务履约、费用列支、业务合规情况开展专项审计。

基本医疗保险相关业务严格遵照各级法律法规和浏阳市现行医保政策、文件及本协议约定开展业务，核心依据包含但不限于：《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）、《****城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）、《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2022〕52号）、《关于印发<湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法>的通知》（湘医保发〔2023〕32号）、《长沙市医疗救助实施细则》（长政办发〔2022〕7号）及上级医保部门印发的各类规范性文件。如遇政策调整，按最新政策执行。

商务要求：

1.中选商业保险公司按照服务要求配备不低于8人的专职服务团队，建立相关的管理制度和管理流程。

2.中选商业保险公司每月按医保政策审核相关业务的结算费用后，将符合医保政策的费用拨付至各医疗主体指定账户，商业保险公司必须确保在上级规定时限内完成结算和支付工作，因特殊情况经甲方同意除外。

3.中选商业保险公司应按浏阳市医疗保障局的要求，定期报送相关业务的受理、审核、结算、支付、总结报告及财务报表等资料。

4.中选商业保险公司利用自身优势，为医保部门开展对定点医药机构稽核工作提供支持。

5.中选商业保险公司应配合医保部门加大对医保政策的宣传力度。

6.如因政策文件调整变动，商业保险公司应主动配合医保部门按最新政策与要求执行。

7.中选商业保险机构总公司偿付能力充足率应达到金融监督管理局规定标准，持续保持偿付能力充足。

8.中选商业保险机构理赔服务质量高，社会信誉良好。

9.中选商业保险机构总公司开发并向金融监督管理局报备了相应保险专属条款。

10.中选商业保险机构组织机构健全，***网点分布合理，能满足保险服务的需要。

11.中选商业保险机构建立完善、科学合理的保险服务方案、管理措施。

12.中选商业保险机构建立保险资金管理制度，确保资金安全。

13.协议履行期间，若遇国家、省、市医保政策调整，甲乙双方可通过签订补充协议方式调整履约内容，补充协议与本协议具有同等法律效力。乙方不得擅自扩大、缩小医保支付范围及服务权限，不得违规变更结算标准。

14.信息保密义务：对履约过程中获取的甲方工作资料、参保人个人信息、疾病诊疗信息、就医结算数据、定点医药机构经营信息等全部涉密或敏感信息，承担终身保密责任。严禁将涉密或敏感信息用于商业经营、对外共享、私自披露，法律法规另有规定的除外。若因乙方泄密引发投诉、不良影响、纠纷或基金风险、信息安全事故，甲方可单方解除协议，乙方需赔偿甲方全部损失(含直接损失和间接损失)；涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。设施设备配置要求

（一）资金管理与结算规范：

1.结算原则与流程时限

医保基金结算实行据实拨付、按月结算、当月清零、闭环管控原则，最终拨付金额以审核确认的合规金额为准，具体流程如下：

（1）每月1日起，市域内定点医药机构通过“两定”平台提交月度医疗费用结算申请。乙方须严格落实一事“双岗双审”审核制度，及时完成费用合规性审核，确保审核结果真实、精准、合规。

（2）乙方依据甲方复核确认无误的结算清单，及时完成定点医药机构申报医保费用先行支付工作，若为联合体中标，甲方仅向联合体主承办方支付相关结算款项。全市所有定点医药机构月度结算业务，须在收到结算申请后20个工作日内办结（如遇政策调整，按最新政策执行），甲方全程监督乙方支付流程。

（3）月度结算办结后，乙方须向甲方提交完整、真实的付款凭证、结算台账、明细清单等全套资料，并正式提交资金拨付申请。甲方在收到合规申请资料后3个工作日内完成资金拨付（尽可能不跨月，特殊情况除外）。因乙方资料错误、缺失、报送滞后等自身原因导致拨付延迟的，由此产生的一切责任、损失由乙方全额承担。

（4）其他承办机构内部结算工作由乙方全权统筹，内部流程不得影响甲方、定点医药机构的对外结算、支付义务。如因乙方统筹不力造成支付延迟、支付错误的，由乙方承担全部损失。

（二）结算金额核定标准

月度医保基金拨付金额，以湖南省医疗保障信息系统内浏阳市域定点医药机构当月申报、且经甲乙双方联合审核确认的对应险种合规结算金额为准，甲方对所有结算金额享有最终审核决定权。

（三）基金风险责任划分

乙方对所有医保结算费用的真实性、合规性、准确性承担直接审核责任。医保政策性亏损由医保基金按规定承担；因乙方审核不严、履约失职、内控缺失、错付乱付、管理疏漏等非政策性因素造成的医保基金流失、超额支付、违规支出等损失，由乙方全额承担。甲方有权从乙方承办费中直接扣除，不足部分依法向乙方追偿。

（四）争议处理机制

乙方须严格遵守上级医保部门规定的结算、拨付时限，保障全市医保结算工作平稳有序开展。当乙方与定点医药机构就结算、拨付、拒付等事项产生争议时，乙方应及时将争议事项及相关材料上报甲方。甲方在收到上报后应组织商讨，并形成书面意见。乙方须按甲方意见执行，并做好相应的后续工作，包括但不限于账务核对、凭证归档、台账调整等。

（五）资金台账管理与年度清算

（1）乙方须建立独立、规范的医保专项资金管理制度，实行独立核算、专项管控，确保基金专款专用、账实相符、安全可控、资金规范可控、运行平稳。

（2）乙方须按甲方管理要求，对全市各类医保结算费用分类建立明细台账，于每月10日前向甲方报送上月基金收支统计表、费用明细、支付凭证、资金结余、财务报表等全套资料。

（3）本协议期满后60个工作日内，乙方须完成全周期业务自查及资金初步清算，所有基金结余资金（含审核支付差额、未使用专项资金等各类结余）须在清算完成后5个工作日内全额划转至浏阳市医疗保险基金账户。

（4）乙方完成清算并提交全套结算资料后，甲方在30个工作日内完成年度考核及协议清算审定，出具正式清算意见，乙方须无条件配合全流程清算、审计、核查工作。

1.计费标准与审计规定

本项目承办服务费，按照协议年度浏阳市基本医疗保险业务实际合规支付总额的一定比例计提（具体比例以中标结果为准，最高计提比例不超过3%，最高不超过1500万元）。甲方有权对乙方服务履约、费用列支、业务合规情况开展专项审计。

2.费用拨付与年度清算

（1）本项目承办服务费由市本级财政预算全额保障，按项目进度适时拨付，每次付款时，乙方需向甲方提交合规增值税发票等资料。

（2）协议年度结束后，甲方在收到乙方全套结算资料后60个工作日内完成专项审计并出具审计报告，最终承办服务费以审计核定金额为准。若预拨金额与最终核定金额存在差额，乙方须在收到审计报告后10个工作日内完成差额退费。

乙方收款信息：

账户名称：中国太平洋财产****中心支公司

开户行：中国工商银行股份有限公司长沙司门口支行

开户银行账号：19010040190231045543.

3.成本自行承担原则

乙方在项目履约期间产生的全部运营成本，包括但不限于办公场地租赁、水电物业、人员薪酬、设备购置、信息系统建设运维、交通差旅、核查取证、培训宣传、税费等所有费用，均由乙方自行承担，不得从医保基金中列支任何运营成本。

4.未尽事宜按国家相关规定及行业标准执行。

5.履约管理要求

（1）甲方建立日常抽查、年度综合考核机制，考核结果直接与服务费用拨付、合同续签挂钩；年度综合考核不合格的，甲方有权单方面提前终止服务合同，并按照合同约定追究履约违约责任。

（2）服务期满或合同终止后，乙方须完整移交全部业务台账、电子数据、纸质档案、工作资料，配合完成业务平稳交接，不得滞留、损毁、隐匿相关工作资料。