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| 服务类项目政府采购合同协议书 政府采购合同编号： XSCG-GK-202011200171-1 采购人（全称）： 长沙县医疗保障局 （甲方） 中标（成交）供应商（全称）： 中国太平洋人寿保险股份有限公司湖南分公司 （乙方） 为了保护甲、乙双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国政府采购法》及其他有关法律、法规、规章，双方签订本合同协议书。采购人与中标（成交）供应商应当根据合同的约定依法履行合同义务。政府采购合同的履行、违约责任和解决争议的方法等适用《中华人民共和国民法典》。 1.项目管理信息 （1）采购方式： 公开招标 （2）项目名称： ****城乡居民重大疾病补充医疗保险服务采购项目 （3）采购计划编号： XSCG-202011200171 2.合同标的及金额
合同标的及金额明细： 1. 合同标的：承保投保人投保的 ****城乡居民重大疾病补充医疗保险 ，并按照服务协议条款履行保险责任。被保险人为当年****城乡居民医疗保险的居民。 被保险人通过投保人统一向保险人投保 ****城乡居民重大疾病补充医疗保险 ，享受 城乡居民重大疾病补充医疗保险 待遇。 2.金额 明细： 保险费用结算金额计算公式： 截止 2021 年 12 月 31 日 24 时和2022年12月31日24时止的当年度实际参保缴费人数（含财政代缴） × 14.5 元 / 人 / 年 , 如涉及违规违约根据协议约定支付或者拒付。（ 每次付款前，乙方需开具合法合规发票，甲方收到合规发票后才付款）。 3.履行期限及地点和方式3.1 履行期限： 2021-01-01 —— 2022-12-31
3.2 履行地点： 长沙县 3.3 履行方式：（合同的履行方式主要包括运输方式、交货方式等）： 1.按协议约定，对承保的参保****城乡居民重大疾病补偿范围的医疗费用进行核实、核算、查勘、支付及信息建档管理、医疗机构医疗服务行为的监督管理等；乙方应严格按照甲方医疗保险政策落实参保人员报销，严格按照政务服务管理要求确保经办服务便民，经办流程畅通，经办服务质量及态度良好，简化提交资料；乙方不得以保费亏损等任何不合理理由拖延或拒付参保人合规医疗保险费用，对于部分参保人员票据遗失的，应制定合理的补充机制，在费用属实的情况下确保应保尽保。对于费用属实但因特殊情况需要拒付的，需经过甲乙双方共同审核通过。 2.参保对象在当年度发生的普通住院（含单病种住院、合规意外伤害住院）及大病住院费用、经审批通过的特药费用在享受基本医疗、大病保险、商业保险等医疗保险待遇后，符合医疗保险政策范围内个人自付部分医疗费用、医保目录内乙类自负医疗费用、住院起付线费用，合计达到二次补偿保险起付线（3万）后纳入重大疾病补充医疗保险补偿范围 。补偿比例按照“分段计算、累计补偿”的原则：3万以上-6万元（含）之间补偿35%；6万元以上-10万元（含）之间补偿40%；10万元以上补偿45%，年度累计补偿额度不超过20万元/人/年；且参保对象个人单次住院医疗总费用通过基本医疗、大病保险、商业保险、二次补偿、医疗救助的累计报销和补偿比例之和不超过100%。 4.结算方式 4.1 资金支付方式：
4.2 收款账户： 中国工商银行股份有限公司长沙东升支行(中国太平洋人寿保险股份有限公司湖南分公司:1901001019224000273) 5.合同履约验收方式及要求：甲方在收到乙方交付的货物（服务）后按如下方式进行验收根据线下《****城乡居民重大疾病补充医疗保险委托承办协议》协议约定方式为准。 5.1 验收程序 采用 一般程序验收 5.2 质量要求 1.专人服务：承诺在****中心设置业务经办窗口，***网点，方便参保人递交理赔资料，经办窗口需要配置至少2名专职人员,法定节假日及休息日除外。 2. 由参保人本人（或家属）凭 申请补偿 资料到长沙县补充医疗保险窗口办理理赔手续（含：****中心及乙方在县域内设置的其他受理窗口）。 乙方在受理赔付申请经核实属于二次补偿范围内且理赔资料齐 全的 15 个工作日内 将理赔款一次性支付给参保人本人 及授权委 托人 3.履约情况评定： ****城乡居民大病保险承办 机构 评估 办法 对 长沙县 城乡 居民重大疾病补充医疗保险项目承保公司的经办服务进行综合评估，根据承办机构的经办质量、服务态度、基金管理、流程规范、项目的运行情况、效果、参保对象满意度等方面进行综合评估，综合评估情况列入本项目结算依据 5.3 验收要求和验收标准本项目采用一般程序验收，采购人自行组织审计验收 。 6.甲乙双方的权利与义务 甲方的权利和义务1.****城乡居民重大疾病补偿报销范围及标准，并按协议约定向乙方支付保险费及经办服务费。
2.协同乙方一起申请社会保险管理系统（医疗保险）对应业务的查询工号，并授权乙方实时查询对应业务信息。
3.监督、检查乙方居民重大疾病补充保险的勘察、审核、报销等工作的经办及政策执行情况。
4.配合做好居民重大疾病补充报销、结算等政策、经办的宣传工作。
5.协调协议医疗机构对乙方经办的服务予以支持配合。
6.如发生参保人员发生报销纠纷，甲方积极参与协调，对政策审核中的争议做出定性。
乙方的权利和义务
1.乙方按协议约定，对承保的参保****城乡居民重大疾病补偿范围的医疗费用进行核实、核算、查勘、支付及信息建档管理、医疗机构医疗服务行为的监督管理等；乙方应严格按照甲方医疗保险政策落实参保人员报销，严格按照政务服务管理要求确保经办服务便民，经办流程畅通，经办服务质量及态度良好，简化提交资料；乙方不得以保费亏损等任何不合理理由拖延或拒付参保人合规医疗保险费用，对于部分参保人员票据遗失的，应制定合理的补充机制，在费用属实的情况下确保应保尽保，对于费用属实但因特殊情况需要拒付的，需经过甲乙双方共同审核通过。
2.按协议约定及招标文件要求，设置“****中心结算报销窗口”、配备专业服务团队，配置办公和查勘设备，并在乡镇（街道）***网点。
3.主动做好居民重大疾病补充报销、结算等政策、经办的宣传工作，提供政策咨询、业务咨询、群众投诉等服务，切实保障参保人员合法权益。
4.严格按照医疗保险基金管理规定，加强基金使用管理，定期向甲方报告基金运行情况。
5．发现医疗机构有弄虚作假等违规行为的，应立即处理并向甲方报告，甲方应运用监督管理权力对协议医疗机构和医务人员的违规行为进行处理。
6．乙方应该严格遵守信息保密制度，甲方所有投保人的参保、报销及其他信息不得向第三方透漏，不得作用于承办与重大疾病补充医疗保险经办之外的用途。7．接受甲方的监督，如实提供相关资料，不断加强内部管理，提高服务水平和业务水平。
8.乙方在对参保人报销审核过程中与参保人发生争议或者在与协议医疗机构结算过程中与协议医疗机构发生争议时，应及时向甲方进行报备，请甲方参与协调，并且尊重甲方处理决定。
9.乙方应按照投标文件的要求免费提供增值服务。
7.违约责任 协议期内由甲方将定期或不定期对乙方经办的重大疾病补充医疗保险报销案件进行抽查。对造成错付、漏付、误付、弄虚作假导致的报销案件，除追回错付资金外，造成医疗保险基金损失的由乙方承担责任；对乙方经办流程不规范的提出整改意见，对整改不到位的，甲方有权缓付或拒付保费；甲方将通过系统核对可享受补充保险待遇的参保人员信息及金额，对于应付未付的金额有权拒付同等金额的保费，并且纳入服务评价考核。
1.在协议期内，乙方不切实遵守协议条款的规定，不认真接收甲方监督管理，有严重违规行为的，甲方可立即终止协议的执行，情节严重涉及违纪违法的，移交司法机关处理。
2.乙方在进行重大疾病补充医疗保险勘查、报销过程中，不得强制销售其他任何商业保险，不得收受参保患者或者第三方责任人红包礼金，不能有任何损害医保基金安全和信誉的行为。涉及违纪违法的甲方将移交相关部门处理。
3.甲方每个协议年度参照长沙市（县）城乡居民大病医疗保险承办****城乡居民重大疾病补充医疗保险项目承保公司的经办服务进行综合评级，根据承办机构的经办质量、办结时限、服务态度、基金管理、流程规范、项目的运行情况、效果、参保对象满意度等方面进行综合评估，综合评级情况列入本项目结算依据。乙方依据评估体系规定承担相应违约责任。
4.在本合同履行过程中和履行完毕以后，如因乙方原因导致被保险人及利害关系人、医疗保险协议管理医疗机构与甲方发生医保纠纷，乙方应予以协助解决，造成甲方损失的，由乙方承担全部赔偿责任。如因乙方原因酿成医保诉讼案件的，乙方应承担诉讼案件的所有费用，其中包括律师费、案件受理费、生效法律文书判决甲方应该承担的所有费用等。
8.解决争议的方法首先通过双方协商解决，协商解决不成，则通过以下途径之一解决纠纷： 向人民法院提起诉讼 9.组成合同的文件 合同由以下文件构成，如下述文件之间有任何抵触、矛盾或歧义，应按以下顺序解释： （1）在采购或合同履行过程中乙方作出的承诺以及双方协商达成的变更或补充协议 （2）中标或成交通知书 （3） 响应文件 （4）政府采购合同格式条款及其附件 （5）专用合同条款（如果有） （6）通用合同条款（如果有） （7）标准、规范及有关技术文件，图纸，已标价工程量清单或预算书（如果有） （8）其他合同文件。 10.合同生效 本合同自 合同签订之日起生效 生效 11.其他条款 甲、 乙双方应建立沟通协调机制，定期组织召开甲、乙双方相关人员参加的联席会，共同协商处理协议履行过程中发生的各种问题。本合同未尽事宜，根据线下《****城乡居民重大疾病补充医疗保险委托承办协议》协议约定内容为准。本合同与《****城乡居民重大疾病补充医疗保险委托承办协议》有冲突的以线下书面合同《****城乡居民重大疾病补充医疗保险委托承办协议》为准。 注：政府采购合同的双方当事人不得擅自变更、中止或者终止合同。 政府采购合同继续履行将损害国家利益和社会公共利益的，双方当事人应当变更、中止或者终止合同。有过错的一方应当承担赔偿责任，双方都有过错的，各自承担相应的责任。
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