宁乡市医疗保障局：宁乡市职工医保门诊统筹业务承办服务采购采购需求公开

一、功能及要求：

满足采购项目要求。本项目落实扶持不发达地区和少数民族地区、促进中小企业发展、支持监狱企业发展，促进残疾人就业等政府采购政策。

根据宁乡市关于促进保险行业发展，落实市政府深化政保合作，创新保险业务的工作要求，拟将我市职工医保门诊统筹结算业务委托商业保险公司承办，充分发挥专业保险机构承办服务和监管专业优势，进一步充实医保基金监管和经办服务力量，提升参保群众就医购药体验，强化职工门诊统筹基金日常监管，压缩医保基金不合理支出，维护医保基金安全。

本项目采购预算（承办服务费）为人民币1950000元，根据上年度基金支出规模、医疗费用自然增长情况和政策调整情况测算本年度职工门诊统筹保费约20200万元。

二、相关标准：

满足国家相关标准、行业标准、地方标准、其他标准、规范。

三、技术规格：

（一）宁乡市基本医疗保险职工门诊统筹委托商业保险机构承办。

（二）保险对象：符合享受基本医疗保险职工门诊统筹待遇的参保人员。

（三）服务期限:项目委托承办期限为一年，合同按承办一个年度签定。

（四）委托承办的具体业务范围

1、宁乡市域内定点医药机构职工医保门诊统筹直接结算费用的审核、结算和支付（省内异地和跨省异地结算费用除外）

2、职工门诊统筹待遇按照湖南省人民政府办公厅关于印发《湖南省职工基本医疗保险实施办法》的通知（湘政办发〔2022〕66号）和《关于调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》（湘医保发〔2023〕22号）等文件精神执行。如遇政策调整，按最新政策执行。

3、为高效开展基本医疗保险职工医保门诊统筹项目，降低医疗费用不合理支出，实现控费减损，商业保险公司应充分发挥风险减量工作，积极开展对职工医保门诊统筹医药机构稽核工作。

四、交付时间和地点：

结算方法：

（1）付款人：宁乡市医疗保障局

（2）付款方式：具体以双方签订的合同为准。

五、服务标准：

1、商业保险公司在宁乡市医保局的组织下承担职工医保门诊统筹业务受理、审核、结算、支付等系统业务工作。

2、商业保险公司按照联合办公要求落实满足工作需要的设备、信息系统、人员等保障。

3、在无系统故障、政策调整等特殊情况下，商业保险公司应当在成功受理报销资料后，在规定时间内完成结算并支付至指定账户。

4、商业保险公司应当坚持“便民服务”原则，制定便捷的职工医保门诊统筹报销支付操作流程。

5、商业保险公司按宁乡市医疗保障局的要求，定期报送职工医保门诊统筹业务受理、审核、结算、支付、总结报告及财务报表等资料。

6、商业保险公司应配合医保部门加大对职工医保门诊统筹政策的宣传工作。 7、如因政策文件调整变动，职工医保门诊统筹支付比例调整时，商业保险公司应主动配合医保部门按最新政策与要求执行。

8、商业保险公司驻派医保工作人员服从医保部门的日常管理和工作调配。

六、验收标准：

按采购人要求

七、其他要求：

详见磋商文件

采购需求仅供参考，相关内容以采购文件为准。