长沙市开福区退役军人事务局：长沙市开福区退役军人事务局为部分重点优抚对象购买补充医疗保险项目采购需求公开

一、功能及要求：

为做好我区重点优抚对象医疗保障工作，根据国家《军人抚恤优待条例》《优抚对象医疗保障办法》（退役军人部发〔2022〕49号）以及省市有关优抚对象医疗保障的规定和市局关于重点优抚对象补充医疗保险试点的要求，结合我区实际，为我区部分重点优抚对象补充医疗商业保险服务。

二、相关标准：

按国家相关规定及行业标准执行

三、技术规格：

（一）保障范围包括但不限于身故保障（意外身故、意外残疾）、医疗费用保障（意外医疗、疾病住院医疗、意外住院津贴）和重大疾病保险，具体如下表：

保障范围	保险责任	保险额度	给付办法
身故保障	意外身故	80000 元	参保人因意外伤害导致身故，按保险金额给付身故安慰金。
	意外残疾	80000 元	参保人因意外伤害事故 ( 含烧伤 ) 致残疾的，按残疾等级对照比例给付残疾保险金。（参考附表 1 、附表 2 ）
医疗费用保障	意外医疗	10000 元	参保人因意外伤害进行住院治疗，在二级以上（含二级）公立医院治疗所支出的符合社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用（不含住院前后门诊费用），扣除免赔额 500 元后 , 个人支付余额按照 70% 比例赔付
	疾病住院医疗	6000 元	参保人因疾病住院产生的住院医疗费用，在二级以上（含二级）公立医院治疗所支出的符合社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用（不含住院前后门诊费用），扣除免赔额 500 元后 , 个人支付余额按照 70% 比例赔付
	意外住院津贴	100 元 / 天	参保人因意外伤害在住院治疗，每日补贴住院津贴 100 元，住院三天以内不赔付，以保险期满日为止。
重大疾病保险		10000 元	参保人在第一个保险年度 30 天免责期后罹患合同约定范围内重大疾病，按合同约定给付重大疾病保险金。

附表 1 意外伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表

附表 2 意外烧伤保险金给付比例表

注：烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数，按《中国新九分法》计算。

四、交付时间和地点：

1、服务期限（投保期限）：自投保出单之日起一年。
2、服务地点：采购人指定地点。

五、服务标准：

1、制定和实施各项服务方案；
2、准确的理赔服务；
3、根据采购人需求完善服务方案和服务体系；
4、提供对帐查询，人员变动等变更服务，理赔服务，承保交费服务；
5、负责客户服务工作的策划、推动、落实，解决上述服务外其他问题。
6、专人服务：针对本项目提供专业团队服务，团队服务成员要求项目负责人1名，服务团队成员至少4人且须向服务对象提供快捷、便利的理赔服务通道和24小时全国服务热线，采购人享有专属的服务通道、邮件和短信通知服务且为本项目配备固定的服务专员，服务专员负责本项目人身意外保险理赔业务、咨询服务等相关工作，服务专员因工作等原因发生变动，成交人需及时变更服务专员，并于变动之日起5个工作日内书面通知采购人。
7、承保：在接收到采购人提供的投保信息后3个工作日内完成出单工作，并寄送保单和发票。
8、理赔：可以通过服务热线，24小时接受理赔报案。承诺在10个工作日依据保单合同完成理赔手续；为确保被保险人的权益, 需要提供被保险人身份证复印件,银行卡或存折复印件。
9、保单查询：向客户提供保单状况、缴费记录等信息以及公司各类活动、最新优惠的查询服务；
10、业务咨询：有关投保、核保、保全、续期、理赔等业务的咨询；
11、提供或协助相关咨询，如对于保险责任及理赔的宣传、健康知识的宣传、公司文化内容等；
12、供应商需长期派驻一名工作人员至采购人处（只提供工作场地），提供专柜服务，服务内容包括不限于服务对象的理赔、保险答疑、核查保单、批单、发票的正确性、合规性，并需要负责审核每月1-6级伤残军人医疗发票的真实性、合规性等服务。
13、结案时效：针对采购人开设VIP绿色理赔通道，处理疑难、通融案件。供应商收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后，对确定属于保险责任的常规案件，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后，履行给付保险金责任。在被保险人所提供齐全、真实有效的材料、案件无异议的情况下，实现以下赔案处理时效承诺：非调查案件：3个工作日结案；调查案件：10个工作日结案。5000元以下非调查案件在2个工作日内理赔，5000元以上重大理赔调查案件不超过10工作日；意外医疗案件不超过2个工作日；意外死亡理赔案件，资料齐全后5个工作日内赔付。
14、供应商每月须向采购人提供理赔报告（报告至少包含理赔金额、时间等)。

六、验收标准：

1、验收方式：本项目由采购单位按照简易程序验收。
2、验收依据：采购人提供的投保人员名单、保险公司出具的保单、采购文件、响应文件等。
3、验收要求：由采购人组织三名或以上工作人员根据对投保人员名单、保险公司出具的保单、采购文件、响应文件等进行人数、姓名、身份证号、保险范围、理赔数额等信息检查核对，资料齐全、准确，核对无误的验收合格，有漏出单或是信息有误的由成交供应商补充和修改后再进行检查核对，直至验收合格后为止。

七、其他要求：

结算方式

1、付款人：长沙市开福区退役军人事务局（国库集中支付）

2、付款方式： 验收合格后一次性支付保险费用 （保费按 实际购买人数 *最终报价单价 结算 ）

其他要求

1、 供应商 投标时须提供完善的 承保、理赔等服务方案。

2、供应商应具有类似本项目的承保经验。

3、供应商应具有良好的偿付能力和抗风险能力。

采购需求仅供参考，相关内容以采购文件为准。