浏阳市医疗保障局：医保基金监管智能审核的分类处置系统项目采购需求公开

一、功能及要求：

提供浏阳市辖区内定点医疗机构医保基金监管智能审核后分类处置全流程服务，涵盖数据整合、任务处置、文书推送、整改跟踪、监管看板运维及医保支付资格与信用计分联动管理等相关服务。

二、相关标准：

按国家相及地方相关标准。

三、技术规格：

（一）核心功能模块技术要求

1.分类处置数据整合模块

数据自动采集：通过标准化接口对接湖南省医保平台数据中台，依据预设违规行为类型精准抓取违规扣款数据及关联诊疗信息，覆盖超标准收费、分解收费、不合理收费、重复开药等典型违规情形，数据提取范围符合省医保局合规标准。

外部数据导入：支持单条录入与批量导入两种外部数据新增模式，适配历史数据中实际扣付金额小于三千元的特殊场景；提供标准化数据导入模板，支持字段映射、格式校验等自定义配置功能，导入前自动完成数据校验，校验不通过给出明确提示并支持数据调整。

数据审核：自动识别定点医院同一条违规规则下两次及以上的重复违规数据，启动分类处置审核流程；经办人员可核查违规事实完整性、数据逻辑合理性，审核通过后系统对数据标记并推送至任务管理模块，依据预设规则生成分类处置任务，实现数据审核至任务生成的全流程线上化。

证据固定与保全：符合医保监管证据留存要求。

2.机构信息维护管理模块

基本信息采集：湖南省医疗保障平台需作为数据的唯一来源，数据同步定点医院法人信息、联系电话、执业范围等核心字段；支持核心信息手工维护与自定义表单扩展配置，严格区分医院工作人员与医保监管人员的操作权限。

采集数据清洗：自动对自动同步数据和手工采集数据进行全面比对分析，识别并删除重复数据记录，去除冗余信息，确保系统内机构基本信息简洁、有效。

基本信息管理:包括基本信息动态更新，变动审核和定点医院基本信息修改。

基本信息动态更新要求建立与省医保平台的联动更新机制，省平台机构基本信息发生变更时，系统自动捕获变更信息并更新至本地系统对应医院信息中。

基本信息变动审核的具体要求是定点医院通过两定端提交信息变更申请后，系统将变更信息推送至指定审核人员；审核人员对变更内容的合理性、真实性进行审核，审核通过后方可正式生效。

定点医院基本信息修改的具体要求是为定点医院设置专属基本信息修改模块，提供操作提示和引导；修改后的信息需经审核流程通过后，方可在系统中更新显示。

3.分类处置建设模块

分类处置任务管理：支持 “模板 + 自定义” 双模式新建处置任务，系统预置包含任务标题、违规类型、处罚金额、任务期限（默认 15 天）等的标准化表单模板，提供法规条款参考并生成处罚文书初稿，初稿支持人工修订；针对同一违规规则重复违规情形，系统按次数分级处理，两次及以上违规自动锁定数据并创建处置任务，向责任监管人员推送通知，任务执行全程记录状态变更、操作留痕。

文书生成与任务推送：依据机构信息、违法事实、处罚依据等要素，自动生成《行政处罚决定书》《整改通知书》等标准化法律文书，实现文书起草、审核、签章全流程线上化；处罚文书经审核后，通过医保平台、两定系统向定点医院实时推送，同时调用医保平台短信服务接口发送短信通知，实现无接触式管理。

处置结果反馈：经办人员完成违规处置后，需在线录入处置结果，包括违规问题整改结论、处罚执行情况（如罚款缴纳状态、整改完成进度）等核心信息；支持关联上传处置佐证材料，如罚款缴纳凭证扫描件、整改现场照片、机构整改验收记录等，材料格式需符合系统预设规范；系统自动将处置结果与对应处置任务绑定，同步推送至定点医院端供机构查看，同时记录反馈时间、反馈人及反馈内容，形成处置结果闭环管理，确保监管双方信息同步一致。

机构申诉、申诉受理与流转：为定点医院开设线上申辩入口，支持申诉材料提交、查询与实时跟踪，建立标准化的申诉受理、流转、审核与反馈机制，申诉信息与对应处置任务自动关联、状态同步；定点医院可在系统内提交办结报告及整改佐证材料，系统自动整合形成监管档案，临近任务期限未提交的触发短信强提醒，未按时完成的可查询、导出未完成任务机构名单，档案支持多维度检索与查阅。

非税对接：调用非税接口，将罚款纳入非税管理。后台进行非税对账，保证费用即时和正确。

监管档案管理：构建监管档案全生命周期管理体系，覆盖数据采集、安全存储、规范使用、完整归档及合规销毁；对档案修改过程动态留痕、版本控制，建立分级分类的访问审计体系，详细记录数据调取主体、时间、用途等信息，形成完整的操作日志链。

4.分类处置监管看板模块

数据统计分析：支持按违规行为类型、处置任务完成进度、处罚金额区间、机构类型等多维度统计分析，统计结果以表格、柱状图、折线图等形式呈现，支持自定义时间段筛选数据。

数据分析报告：建立重复违规行为深度分析机制，构建包含行为特征识别、政策依据匹配、违规程度判定的分析规则体系和结构化规则库；开发定制化分析报告生成模块，配备标准化模板，支持调整报告结构、呈现形式及输出格式，保留修改痕迹并建立模板版本管理。

现场问题调查报告：根据现场调查录入的问题数据自动生成现场问题调查报告的功能。报告内容要涵盖调查的基本情况、发现的问题、问题产生的原因分析。

可视化展示：建设大屏动态展示的监管看板，直观呈现处置任务分类、处理状态、涉事机构、责任人员等信息，实时展示监管工作整体进展，突出显示高频违规行为、重点涉事机构等关键问题。

定期考核通报：按月 / 季度自动汇总生成《处置任务执行情况简报》，对比历史同期数据形成趋势分析；对符合正向激励条件的机构生成表扬通报模板，对违规次数增幅达 30% 的机构自动触发预警，全程记录 “通报发布→整改方案提交→审核→归档 / 二次督办” 的整改流程，设置关键节点提醒功能。

5.医保支付资格与信用记分管理模块

医保支付资格记分管理：按违规行为严重性建立重大、中度、轻微等分级记分规则库，并定期更新；支持自动生成和手动录入两种责任认定方式，《责任认定通知书》经三级审核后生效，记分累计达到阈值自动触发资格暂停 / 终止等措施；医保服务人员可通过两定平台上传申诉材料，医保部门在规定时限内审核，争议案例可组织专家委员会评估，审核通过后撤销记分、修复信用记录。

修复管理：支持线上学习、文章发表、信用评优等记分修复途径，围绕医保法规制定支付分修复考核内容，搭建涵盖政策解读、合规操作、案例警示的线上学习资源库，支持模块化学习路径配置。

支付资格管理及数据推送查询：系统整合医保服务人员支付资格得分与信用评价得分，形成参保人员信用支付分，支持实时查询功能；查询数据分类存储后推送至支付资格管理系统，供参保人员查询医保服务人员支付资格及信用分数；根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套管理规范要求，系统对医保医护人员违反服务协议或诊疗规范的行为进行识别与判定。

6.政策法规线上学习模块

线上答题库：梳理医保政策与操作规范，构建包含单选、多选、判断等题型的分级分类答题题库，配套详细解析，支持按记分管理办法、修复机制设置专项练习与模拟测试，自动记录答题轨迹与正确率。

学习情况备案：采集、动态备案视频学习进度、答题测试成绩等学习行为，通过电子化档案系统实现学习时长、完成模块、测试分数等数据的可视化记录与长期保存，备案数据支持多维度查询与导出。

（二）系统部署技术要求

系统开发完成后需依次完成全面测试、调试优化、上线试运行，试运行验证通过后部署至湖南省医疗保障平台正式环境。

部署阶段需完成历史数据整理与导入，根据实际需求对系统基础架构进行局部调整或优化，遵循系统集成和维护的行业规范、国家标准及厂商产品互连技术要求。

试运行前需完成服务器配置调试、数据库性能优化、与湖南省医保平台接口对接等工作，构建与生产环境一致的测试环境。

四、交付时间和地点：

交付时间：服务期2年。

交货地点：按采购人指定地点。

五、服务标准：

（一）项目实施服务

需配备信息技术人员以满足采购人各项服务要求。按调研、设计、开发、测试、部署、试运行、正式运行全流程推进项目，完成成果交付与验收，同步做好历史数据整理导入及与湖南省医保平台的接口对接。

（二）培训服务

面向浏阳市辖区内医保经办人员、定点医院医保专员、系统运维人员等开展针对性培训，内容涵盖系统操作、监管流程、政策依据及实操演练，确保参训人员能独立操作系统、处理日常业务。

采用 “线上 + 线下” 结合的培训方式，线上提供学习平台、操作视频及答疑服务，线下组织集中演示、实操练习与案例研讨，关键节点开展专项定向培训。

（三）系统运维与质保服务

本项目质保期为 2 年，自验收合格之日起计算，质保期内提供全面的系统运维保障服务，确保系统 7×24 小时稳定运行。

质保期间供应商应提供 7×24 的售后故障处理服务，做到 1 小时内响应，并在 1 个工作日内排除故障；如果故障在检修 8 小时后仍无法排除，供应商应在 2 个工作日内提供备份系统供采购人使用。

配备信息技术人员，满足采购人各项服务要求，实时监测系统运行状态，及时排查并处理硬件、软件、网络等故障，配合医保政策调整和监管需求完成系统功能升级、规则优化及适配性修改。

定期开展数据安全审计与风险评估，落实数据备份、加密等安全措施，保障医保数据安全合规；供应商应定期跟踪和回访系统使用情况，及时了解存在的问题并随时给予解决。

（四）技术咨询服务

提供 7×24 的技术咨询服务，通过热线电话、E-mail、传真等途径，随时回答与项目有关的技术问题，并在 24 小时内提出解决方案。

建立问题快速响应机制，对采购方及定点医疗机构提出的系统操作、功能使用等疑问，及时予以专业解答和处理。

（五）成果交付与质量保障服务

按项目各阶段要求，完整交付需求规划、设计、测试、试运行等环节的规范文档，以及系统源码、可部署软件包等成果，同步交付全套系统操作手册、培训课件、数据字典、运维规范等配套资料。

项目完成后组织验收，配合提供验收所需全部材料，针对验收提出的问题及时整改；严格执行医保基金监管相关法规要求，落实全流程操作留痕和 “三级审核校验” 机制，持续提升系统功能与服务质量。

六、验收标准：

1．履约验收方式或验收方案：

1）验收主体：甲方为项目的验收主体

验收组织方式：自行组织

是否邀请本项目的其他供应商：否

是否邀请专家：否

是否邀请服务对象：是

是否邀请第三方检测机构：否

验收组织的其他事项： 无

2）履约验收时间：供应商提出验收申请之日起7个工作日日内组织验收

3）履约验收方式：一次性验收

4）履约验收程序：按照长沙市政府采购履约验收规定的程序。

5）履约验收的内容：

技术履约验收内容：符合招标文件和投标文件中技术响应内容；

服务履约验收内容：符合招标文件和投标文件中商务技术响应内容；

商务履约验收内容：符合招标文件和投标文件中商务响应内容商务履约验收内容。

6）履约验收标准：本项目按照浏阳市财政局文件浏阳市财政局《关于转发(长沙市财政局关于加强长沙市政府采购项目履约验收工作的通知〉的通知》(浏财函【2024】5号)规定的验收程序申请验收。

7）履约验收其他事项：按照招标文件和投标文件响应程度进行验收，项目验收国家、省、市、县有强制性规定的，按国家、省、市、县规定执行；

七、其他要求：

1、服务期限：自合同签订之日起 6 个月，完成系统开发、部署、联调、培训并通过竣工验收。

2、结算方式 ：合同签订后20个工作日内按照合同金额支付合同金额的60%；项目验收合格后20个工作日内支付合同金额35%；产品运行一年后支付剩余合同金额5%。（每次付款前，中标供应商均应提供有效合法票据。）

采购需求仅供参考，相关内容以采购文件为准。