宁乡市医疗保障局：宁乡市基本医疗保险意外伤害委托商业保险机构承办服务采购项目采购需求公开

一、功能及要求：

 采购标的需实现的目标： ****城乡居民医保商业保险运行机制，进一步完善我市基本医疗保障管理运行机制，确保意外伤害患者医疗费用补偿的公平、透明、及时、合理，根据中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》和国家卫计委、财政部、保监会、国务院医改办《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔 2012〕27号）文件精神和国家、省、市有关规定，在确保基金安全和有效监管的前提下，结合宁乡实际，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构承办宁乡市医疗保险意外 伤害保险经办的相关 业务。

     为落实政府采购政策需满足的要求： 本项目 落实促进中小企业发展、两型产品、促进残疾失就业等政府采购政策。

二、相关标准：

满足国家相关标准、行业标准、其他标准及规范。

三、技术规格：

一、主要内容

（一）宁乡市基本医疗保险意外伤害委托商业保险机构承办

（二）保险对象

****城乡居民基本医疗保险****城镇职工医疗保险参保有效状态的职工。

（三）服务期限

自 2022年1月1日开始，承办机构一定三年（2022 年 —2024年），合同一年一签，具体起算时间和终止时间按照中选单位签订的协议约定为准。如果省、市医保部门要求统一基本医疗保险意外伤害办理方式，则采购人可单方解除协议 ，终止委托承办业务 。

（四）委托承办的具体业务范围

1 、 城乡居民医疗保险意外伤害委托承办业务包括意外伤害查勘调查定性和意外伤害报销结算支付（含个人申报结算和定点医疗机构垫付结算）；

2 、 城镇职工医疗保险意外伤害险委托承办业务仅限意外伤害查勘调查定性，不由承办公司承办报销结算业务。

（五）承办商业保险公司的确定和替补

确定 2家承办单位，按照入围单位的综合评分从高到低确定前二名， 保费按 70%、30%的份额进行分配，综合排名第一的为主承办单位（占70%的份额），综合排名第二的为次承办单位（占30%的份额）。如果参加投标且资格性符合性审查合格的投标人数大 于或者等于 3家，按总分由高到低顺序取前2名，第一名为主承办单位，第二名为次承办单位，合同签订的筹资标准、服务人员配备数量等服务承诺等按主承办单位中标值来签订，如有中标人弃权或不按中标要求提供服务，则由下一名依次替补；如果参加投标且资格性符合性审查合格的投标人数小于或者等于2家，本项目废标，由采购人重新组织招标。中标单位如果中标后在合作过程中不能提供标书承诺服务，采购人可以单方解除协议，并按招标评分结果从高到低的顺序重新确定承办单位。

（六）城乡居民医疗保险意外伤害筹资标准

城乡居民医保意外伤害年度人均筹资标准为 60元/人，按 参保总人数计算投保总额。

（七）承办费、绩效奖励及盈亏处理

1 、 城乡居民****城乡居民大病保险的承办方式，由商业保险公司自负盈亏，但中途政策调整原因导致亏损的部分，由基金和承办公司分别按 70%、30%承担；商保公司承担亏损总额不超过投保总额的4%。

设承办费和绩效奖励。承办 费率 3%。年度决算时，根据当年意外伤害实际支付总额，按承办费比例计算商保公司承办费用，绩效奖励＝（年度意外伤害投保总额－本年度意外伤害实际支付额－承办费）*50%，但年度承办费与绩效奖励之和不超过300万元，超出部分返还医保基金专户；承办费和绩效奖由市级财政专项安排。承办费分配直接根据主承办单位和次承办单位的保费份额占比（即7：3）直接分配；绩效奖励根据主承办单位和次承办单位的保费份额和查勘年度考核计分两大因素综合分配，承办单位绩效奖励计分＝承办单位保费份额占比×承保单位查勘年度考核计分，承办单位绩效奖励金额＝绩效奖总金额×（承办单位绩效奖励计分/两家承办单位绩效奖励计分之和）。

2 、 城镇职工医疗保险意外伤害承办公司不承担风险，意外伤害调查、****城乡居民医疗保险意外伤害承办业务的增值服务，由承办公司免费负责。

（八）意外伤害报销政策依据

参保患者意外伤害的报销标准与政策严格按照《中华人民共和国社会保险法》《****城乡居民基本医疗保险实施办法》及《宁乡市基本医疗保险意外伤害报销实施细则》等政策规定执行。

四、服务要求

（一）窗口设置：在市民之家设置意外伤害保险业务经办服务窗口（所需工作、人员经费由中标人负责），宁乡市内设置各乡镇、***网点（***网点负责若干乡镇）。

（二）人员配备：中标人必须安排合理数量的专职工作人员负责意外伤害调查、结算和管理（***网点人员除外）。***网点有合理数量的专职或兼职人员。中标人安排医学专业人员审核意外伤害保险补偿资料，初审和复审不能由同一人员担任。同时，要安排基金会计和出纳，且不能由同一人员担任。

（三）设备设施：中标人必须配备 3台以上专用意外伤害查勘调查车辆，每个调查员（组）配备数码查勘用电子记录仪、录音笔，配备高拍仪、电脑、打印机、复印机等必要的办公设备和开发相关业务系统。

（四）报案调查：设置服务热线， 24小时接受理赔报案。做好意外伤害的调查取证工作，保证意外伤害的住院查勘、结算、支付的及时性与准确性。中标人保证参保人在县域内（宁乡）定点医疗机构治疗的，自报案时间起，应在2小时内派人进行勘查，特殊情况不超过24小时，并在5个工作日内出具勘察报告；县域外（宁乡）治疗的，自报案时间起，10个工作日内出具勘察报告；参保人因意外伤害在甲方非定点医疗机构治疗的，中标人在接到被保险人报案后，在3个工作日内派出人员进行现场查勘或通知乙方异地机构进行异地代勘。

（五）报销结算：在定点医院直接结算的意外伤害案件，中标人必须按月与定点医院结算付款，不得无故推迟；在业务经办窗口直接受理的意外伤害案件，必须在 30日内完成结算付款（含调查时间）。

（六）加强基金使用管理：中标人严格按照基金管理规定，每月 5日前以报表的形式向采购人报告上月基金使用情况。同时，向采购人报送意外伤害补偿的相关信息资料和上月意外伤害补偿情况汇总花名册等资料。意外伤害保险补偿资料由承办保险公司负责永久性保管。

（七）健全投诉受理渠道：中标人探索建立意外伤害保险补偿公示和信息公开制度，自觉接受社会监督；对于意外伤害的投诉举报问题，由中标人负责处理。但对于疑难案件，可与采购人研究讨论确定。

（八）政策宣传：关于意外伤害报案、调查、结算等政策宣传，由中标人公司负责，采购人负责进行业务指导。中标人必须加大政策宣传力度，明确责任、补偿流程及投诉电话，并提供相关咨询服务，切实维护参保人的权益。

（九）***网络和信息反馈体系，中标人应对意外伤害保险承办工作人员定期进行专业培训和服务质量考评，实行目标责任管理，明确质量目标。同时，不得将本项目的所有相关经办信息向第三方泄露或转让。

（十）其他要求采用协议约定。

四、交付时间和地点：

实施时间：按采购人要求。

地点：采购人指定地点。

五、服务标准：

服务标准：执行采购要求。

服务期限：三年。

服务效率：按采购人要求完成相关工作。

六、验收标准：

按照国家相关规定及招标文件要求进行考核、验收。

七、其他要求：

详见招标文件

采购需求仅供参考，相关内容以采购文件为准。