武胜县医疗保障局关于公开征集违法违规使用医疗保障基金相关问题线索的公告

为深化医保基金管理突出问题专项整治工作，加强违法违规线索收集，武胜县医疗保障局现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索。

一、征集范围

重点征集定点医药机构、参保人员、职业骗保人及相关单位工作人员的违法违规线索，包括（不限于）：

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保；

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保；

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保；

3.***平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；

6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保；

7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保；

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售；

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）参保人员及职业骗保团伙

1.使用他人医保凭证冒名就医、购药，或将本人医保凭证出借给他人使用；

2.通过伪造、变造、涂改医疗文书、票据等手段，虚构医药服务项目骗取医保基金；

3.与医药机构串通，空刷医保卡、虚构医药服务、倒卖医保药品等方式套取医保基金并非法获利；

4.重复享受医保待遇，或转卖药品、接受现金返利等方式获取非法利益；

5.非法收集参保人医保信息，组织、教唆、协助他人进行欺诈骗保活动；

6.职业开药人和参保人非法售卖医保药品；

7.诱导“回收”药品、诱导医保“冲顶消费”；

8.其他骗取、套取医保基金的违法违规行为。

（四）医保行政部门、经办机构及工作人员

1.****城乡居民医保费用时漏缴、错缴、未及时上缴代收的医保费用；

2.为欺诈骗保行为提供便利，或内外勾结、串通合谋骗取医保基金；

3.在定点医药机构准入评估、协议签订、费用审核、拨付结算、监督检查等环节利用职权“吃拿卡要”、以权谋私、收受贿赂；

4.违规审批医保待遇、违规支付医保费用，或无故拖欠定点医药机构合规费用，造成基金损失；

5.其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成医保基金损失的行为。

（五）生育津贴骗保行为

1.参保单位及个人伪造医疗文书或证明材料“造假申领”生育津贴；

2.冒用他人身份信息申领生育津贴；

3.篡改参保时间、伪造劳动合同骗取生育津贴；

4.虚构劳动关系“挂靠参保”骗取生育津贴；

5.虚报缴费基数“抬高标准”骗取生育津贴；

6.其他骗取生育津贴的行为。

二、线索征集要求

（一）提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，并附相关证据资料，对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

（二）提供的线索应避免以下行为：重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

（三）鼓励实名举报，对实名举报人的信息将严格保密。对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

三、举报奖励

举报奖励遵循“一案一奖”原则，对符合奖励条件的举报人，将依据《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》给予奖励：对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元。

四、线索征集方式

（一）举报电话和邮箱

举报电话：0826—6260381邮箱：89****@****.com

（二）现场和来信举报

武胜县医疗保障局（****街****号）监督管理股219室

五、征集时间

即日起至2026年12月31日。

武胜县医疗保障局

2026年4月10日

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