安宁市医疗保障局2025-2026年关于医疗保险第三方监管政府购买服务计划

为提升安宁市医保管理效能，促进医保基金安全、高效使用，打造制度化、协同化、智能化、精细化的医保基金审核新常态，安宁市医疗保障局拟通过政府购买服务方式，引入第三方开展日常监管和现场检查等医疗保险监管工作。

一、购买主体

单位名称：安宁市医疗保障局。

二、购买主体单位性质

行政机关。

三、预算资金及来源

预算资金：30万元/每年（大写：叁拾万元整）。从上级能力提升资金中列支，预算单位编码为377001。

四、项目需求和工作内容

（一）项目需求

供应商需配备熟悉昆明市医疗保险政策，了解医保信息系统、医院HIS系统及财务系统运行的人员,提供支持项目开展必需的软硬件,参与甲方对辖区定点医药机构、参保单位、参保人的监督检查工作。

（二）工作内容

1.稽核数据筛查分析

根据工作开展情况和需要，通过系统对接或批量调取医保相关数据，利用审核规则及诊疗行为分析模型、恶意超量开药模型等大数据分析模型和手段，对医疗保险报销数据进行多维度的综合分析，揭示医疗保险报销数据中隐藏的违规行为，对异常费用、异常行为进行分类和判断，建立分色预警机制。具体筛查的两定机构及时间段由甲方根据实际情况确定。

所有经甲方允许并线下传输的数据，按甲方数据管理要求进行。

2.定点医药机构日常审核

乙方协助甲方按照上级文件要求开展日常审核工作。

（1）对定点医药机构上传的医疗费用按月进行全覆盖智能审核。

（2）按月对定点医药机构的处方及病历进行抽审，定点医疗机构住院病历抽审比例5%，且总量不少于30份（当月病历少于30份的全部抽取）；处方根据实际情况抽审（昆明市医疗保障费用审核管理暂行办法有变动时，按相关文件要求执行）。

（3）根据甲方工作安排，配合甲方开展每年不少于1次的定点医药机构实地审核工作。

3.定点医药机构现场巡查

根据甲方巡查工作方案，乙方协助甲方对定点医药机构开展各级医保部门安排的巡查检查工作。

（1）乙方协助甲方每年对定点医药机构进行一次全覆盖巡查。

（2）专项巡查的覆盖率根据省、市医保业务主管部门要求开展，具体以甲方通知为准。

（3）乙方人员配合甲方按照巡查情况草拟事实认定书或整改通知书等巡查文书，并由被检查方签字确认；巡查结束后乙方应及时配合甲方整理有关巡查台账（监督检查通知书、事实认定书、谈话笔录、处理建议、采集的证据等的电子及纸质版资料），并根据事实情况提出初步处理建议。

4.就医信息核查

（1）利用乙方异地分支机构、异地调查系统、专业调查团队等，每月按异地就医手工结算人次10%的比例开展异地就医核查工作。核查名单由甲方提供，乙方对异地就医真实性、参保人员重复享受待遇等方面进行核查，形成异地协查结论，提交甲方作为处理依据。以上核查原则上在3个工作日内完成，如遇特殊情况可适当延期。

（2）乙方根据甲方手工结算工作需要，对普通门诊、“两特病”门诊、急诊抢救、普通住院手工报销结算单据（月平均100份）在7个工作日内按照费用明细进行分类，分类内容包含：全自费、床位费、甲类（药品、诊疗、耗材等）、乙类药品、乙类诊疗项目、国家谈判药品、国产耗材（200元以上）、进口耗材（200元以上），协助甲方开展手工报销工作。

（3）乙方根据甲方工作需要，对各类结算数据进行核对。

5.手工报销结算复核

根据甲方要求每月对普通住院、“两特病”异地门诊、急诊抢救等医疗费用手工报销结算单据数量的15%开展复核工作（复核名单由甲方提供，月平均30份），并形成手工报销复核结论及时提交甲方。以上复核原则上在3个工作日内完成，如遇特殊情况可适当延期。

6.医药学专业评审

根据工作开展情况和需要，对与定点医药机构不能达成共识且医学专业性较强、争议较大的处方、病历等组织医学专家进行评估审定，做出专业评审意见提交甲方作为处理依据（在评审过程中如涉及专家费、评审费由乙方承担）。

7.派驻专人

乙方派驻2名熟悉医学类工作人员驻点甲方开展日常工作，由甲方管理使用，人员费用由乙方承担。

8.其他服务

乙方按照甲方的要求，经双方协商同意后，完成医保监管服务相关的其他工作。

五、承接标准

1.须具备独立法人资格，具有工商行政管理部门核发的有效营业执照；

2.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

(1)具有独立承担民事责任的能力；

(2)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

(3)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

(4)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

(5)参加此次政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

(6)法律、行政法规规定的其他条件。

3.供应商的单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得共同参加本次综合比选活动；

4.未被信用中国列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单；未被列入政府采购严重违法失信行为记录名单。

六、服务期限

2026年1月1日至2026年12月31日。

七、购买方式

根据《云南省人民政府办公厅关于印发云南省政府集中采购目录及标准（2021年版）的通知》（云政办函〔2020〕115号）文件规定，集中采购以外且单项或批量金额在60万元（不含）以下的项目，不属于政府采购范围，由安宁市医疗保障局按照内控、财务制度执行。

八、资金支付方式

按照签订购买服务协议内容支付服务费用。

九、响应方式

公示期为2025年10月14日到10月20日，凡有意参加者，请于2025年10月20日前报名响应。

联系人：张老师 联系电话：68****50

安宁市医疗保障局

2025年10月14日