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一、合同编号：GS-KCHT-2026-807373
二、合同名称：清水县秦亭镇卫生院百家分院其他印刷服务直接
三、项目编号：GS-KJXY-20250408620501000003
四、项目名称：清水县秦亭镇卫生院百家分院其他印刷服务直接选定采购合同
五、合同主体
采购人(甲方)：清水县秦亭镇卫生院百家分院
地址：清水县秦亭镇百家村街东23号
联系方式：0938-***4020
供应商(乙方)：清水县文渊印务有限责任公司
地址：甘肃省天水市清水县中兴接89号
联系方式：139****9184
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗 | 360(张) | 0.20 | 72.00 |
| 2 | 慢阻肺筛查问卷 | 805(张) | 0.20 | 161.00 |
| 3 | 高血压随访表 | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 4 | 体检表（一、二、三、四） | 6,000(张) | 0.20 | 1200.00 |
| 5 | 体检化验单 | 1,904(张) | 0.20 | 380.80 |
| 6 | 乙型肝炎疫苗接种知情同意书 | 360(张) | 0.20 | 72.00 |
| 7 | 乙型脑炎疫苗接种知情同意书 | 180(张) | 0.20 | 36.00 |
| 8 | 宫颈癌疫苗接种知情同意书 | 180(张) | 0.20 | 36.00 |
| 9 | 精神病随访记录表 | 9(张) | 1.00 | 9.00 |
| 10 | 老年人听力筛查量表 | 700(张) | 0.20 | 140.00 |
| 11 | 医疗机构传染病管理巡查登记表 | 1,800(张) | 0.20 | 360.00 |
| 12 | 居民健康档案盒 | 600(个) | 4.80 | 2880.00 |
| 13 | 高血压患者随访表 | 300(张) | 0.20 | 60.00 |
| 14 | 糖尿病随访表 | 2,300(张) | 0.20 | 460.00 |
| 15 | 严重精神障碍患者随访表 | 250(张) | 0.20 | 50.00 |
| 16 | 新生儿家庭访视记录表 | 100(张) | 0.20 | 20.00 |
| 17 | 居民健康档案袋 | 50(个) | 1.50 | 75.00 |
| 18 | 慢阻肺筛查问卷 | 20(张) | 0.20 | 4.00 |
| 19 | 中药袋 | 5,000(个) | 0.14 | 700.00 |
| 20 | 西药袋 | 10,000(个) | 0.05 | 500.00 |
| 21 | 日常生活活动能力评估及执行单（双面） | 100(张) | 0.40 | 40.00 |
| 22 | 入院护理评估表 | 100(张) | 0.40 | 40.00 |
| 23 | 家庭医生履约记录（慢病） | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 24 | 家庭医生履约记录（健康） | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
合同金额： 8495.80元，大写(人民币)：捌仟肆佰玖拾伍元捌角
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗 | 360(张) | 0.20 | 72.00 |
| 2 | 慢阻肺筛查问卷 | 805(张) | 0.20 | 161.00 |
| 3 | 高血压随访表 | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 4 | 体检表（一、二、三、四） | 6,000(张) | 0.20 | 1200.00 |
| 5 | 体检化验单 | 1,904(张) | 0.20 | 380.80 |
| 6 | 乙型肝炎疫苗接种知情同意书 | 360(张) | 0.20 | 72.00 |
| 7 | 乙型脑炎疫苗接种知情同意书 | 180(张) | 0.20 | 36.00 |
| 8 | 宫颈癌疫苗接种知情同意书 | 180(张) | 0.20 | 36.00 |
| 9 | 精神病随访记录表 | 9(张) | 1.00 | 9.00 |
| 10 | 老年人听力筛查量表 | 700(张) | 0.20 | 140.00 |
| 11 | 医疗机构传染病管理巡查登记表 | 1,800(张) | 0.20 | 360.00 |
| 12 | 居民健康档案盒 | 600(个) | 4.80 | 2880.00 |
| 13 | 高血压患者随访表 | 300(张) | 0.20 | 60.00 |
| 14 | 糖尿病随访表 | 2,300(张) | 0.20 | 460.00 |
| 15 | 严重精神障碍患者随访表 | 250(张) | 0.20 | 50.00 |
| 16 | 新生儿家庭访视记录表 | 100(张) | 0.20 | 20.00 |
| 17 | 居民健康档案袋 | 50(个) | 1.50 | 75.00 |
| 18 | 慢阻肺筛查问卷 | 20(张) | 0.20 | 4.00 |
| 19 | 中药袋 | 5,000(个) | 0.14 | 700.00 |
| 20 | 西药袋 | 10,000(个) | 0.05 | 500.00 |
| 21 | 日常生活活动能力评估及执行单（双面） | 100(张) | 0.40 | 40.00 |
| 22 | 入院护理评估表 | 100(张) | 0.40 | 40.00 |
| 23 | 家庭医生履约记录（慢病） | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 24 | 家庭医生履约记录（健康） | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
合计金额： 8495.80元，大写(人民币)：捌仟肆佰玖拾伍元捌角
八、验收日期：2026年09月07日
九、验收组成员：陈娟 薛艳芳 金卓妍 李旦旦
十、验收意见：1. 印刷成品版面整洁、字迹清晰、图案色彩均匀，无漏印、错印、重影、污渍、划痕、缺页、褶皱等质量缺陷。2.所有印刷内容与甲方提供原稿、样稿完全一致，排版规范、格式统一。验收通过
十一、其他补充事宜：
清水县秦亭镇卫生院百家分院
2026年09月07日
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本公告地址：https://www.120bid.com/view/466/-5KieaABMqitpwL5RVlh.html
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