一、合同编号:GS-KCHT-2026-768513
二、合同名称:天水市秦州区娘娘坝中心卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号:GS-KJXY-20250408620501000003
四、项目名称:印刷服务
五、合同主体
采购人(甲方):天水市秦州区娘娘坝中心卫生院
地址:天水市秦州区娘娘坝镇娘娘坝村225号
联系方式:0938-***1081 点击查看
供应商(乙方):天水金阳印刷有限公司
地址:甘肃省天水市秦州区石马坪
联系方式:151****8820 点击查看
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2型糖尿病患者健康教育处方(正背印) | 4,000(张) | 0.20 | 800.00 |
| 2 | 高血压患者健康教育处方(正背印) | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 3 | 结核病可疑症状卷筛问卷 | 6,000(张) | 0.20 | 1200.00 |
| 4 | 门诊慢性特殊病及“两病”保障政策告知书 | 4,000(张) | 0.30 | 1200.00 |
| 5 | 风湿(类风湿)性关节炎慢病表 | 9,000(张) | 0.15 | 1350.00 |
| 6 | 椎间盘突出慢病表 | 9,000(张) | 0.15 | 1350.00 |
| 7 | 糖尿病患者随访记录表 | 3,000(张) | 0.20 | 600.00 |
| 8 | 高血压患者随访服务记录表 | 6,000(张) | 0.20 | 1200.00 |
| 9 | 老年人中医药健康管理服务记录表(正背印) | 2,000(张) | 0.30 | 600.00 |
| 10 | 老年人生活自理能力评估表 | 3,000(张) | 0.15 | 450.00 |
| 11 | (表2正背套印)0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(新生儿期) | 200(张) | 0.50 | 100.00 |
| 12 | 表1 基本信息 | 200(张) | 0.50 | 100.00 |
| 13 | (表3正背印)0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(婴儿期) | 300(张) | 0.50 | 150.00 |
| 14 | (表4正背印)0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(幼儿期) | 300(张) | 0.50 | 150.00 |
| 15 | 健康体检表(正背套印) | 4,000(张) | 0.30 | 1200.00 |
| 16 | 检验粘附单 | 4,000(张) | 0.15 | 600.00 |
| 17 | (表5正背印)0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(学龄前期4-6岁) | 300(张) | 0.50 | 150.00 |
| 18 | 0-6岁儿童体检登记册 | 300(张) | 0.50 | 150.00 |
| 19 | 甘肃省村级妇幼保健工作报表 | 4,000(张) | 0.05 | 200.00 |
| 20 | 冻干甲型肝炎减毒活疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 21 | 脊髓灰质炎疫苗预防接种知情同意书(正背印) | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 22 | 皮上划痕人用痰阻活性疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 23 | A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 24 | 重组乙型肝炎疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 25 | A群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 26 | 吸附白喉、破伤风联合疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 27 | 麻腮风三联减毒活疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 28 | 乙型脑炎减毒活疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 29 | 麻疹风疹联合减毒活疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 30 | 吸附无细胞白百联合疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 31 | 秦州区娘娘坝中心卫生院检验科检验申请报告单 | 200(本) | 2.20 | 440.00 |
| 32 | 慢性阻塞性肺疾病患者常规随访服务记录表(双面印) | 200(张) | 0.50 | 100.00 |
| 33 | 慢性阻塞性肺疾病筛查问卷(正背印) | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 34 | 甘肃省重点慢性病排查起底登记表(正背印) | 5,000(张) | 0.30 | 1500.00 |
| 35 | 严重精神障碍患者随访记录表 | 300(张) | 0.40 | 120.00 |
| 36 | 居民健康档案封面(插袋) | 4,000(个) | 1.60 | 6400.00 |
合同金额: 22560.00元,大写(人民币):贰万贰仟伍佰陆拾元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2型糖尿病患者健康教育处方(正背印) | 4,000(张) | 0.20 | 800.00 |
| 2 | 高血压患者健康教育处方(正背印) | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 3 | 结核病可疑症状卷筛问卷 | 6,000(张) | 0.20 | 1200.00 |
| 4 | 门诊慢性特殊病及“两病”保障政策告知书 | 4,000(张) | 0.30 | 1200.00 |
| 5 | 风湿(类风湿)性关节炎慢病表 | 9,000(张) | 0.15 | 1350.00 |
| 6 | 椎间盘突出慢病表 | 9,000(张) | 0.15 | 1350.00 |
| 7 | 糖尿病患者随访记录表 | 3,000(张) | 0.20 | 600.00 |
| 8 | 高血压患者随访服务记录表 | 6,000(张) | 0.20 | 1200.00 |
| 9 | 老年人中医药健康管理服务记录表(正背印) | 2,000(张) | 0.30 | 600.00 |
| 10 | 老年人生活自理能力评估表 | 3,000(张) | 0.15 | 450.00 |
| 11 | (表2正背套印)0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(新生儿期) | 200(张) | 0.50 | 100.00 |
| 12 | 表1 基本信息 | 200(张) | 0.50 | 100.00 |
| 13 | (表3正背印)0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(婴儿期) | 300(张) | 0.50 | 150.00 |
| 14 | (表4正背印)0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(幼儿期) | 300(张) | 0.50 | 150.00 |
| 15 | 健康体检表(正背套印) | 4,000(张) | 0.30 | 1200.00 |
| 16 | 检验粘附单 | 4,000(张) | 0.15 | 600.00 |
| 17 | (表5正背印)0-6岁儿童眼保健及视力检查记录表(学龄前期4-6岁) | 300(张) | 0.50 | 150.00 |
| 18 | 0-6岁儿童体检登记册 | 300(张) | 0.50 | 150.00 |
| 19 | 甘肃省村级妇幼保健工作报表 | 4,000(张) | 0.05 | 200.00 |
| 20 | 冻干甲型肝炎减毒活疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 21 | 脊髓灰质炎疫苗预防接种知情同意书(正背印) | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 22 | 皮上划痕人用痰阻活性疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 23 | A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 24 | 重组乙型肝炎疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 25 | A群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 26 | 吸附白喉、破伤风联合疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 27 | 麻腮风三联减毒活疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 28 | 乙型脑炎减毒活疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 29 | 麻疹风疹联合减毒活疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 30 | 吸附无细胞白百联合疫苗预防接种知情同意书 | 500(张) | 0.30 | 150.00 |
| 31 | 秦州区娘娘坝中心卫生院检验科检验申请报告单 | 200(本) | 2.20 | 440.00 |
| 32 | 慢性阻塞性肺疾病患者常规随访服务记录表(双面印) | 200(张) | 0.50 | 100.00 |
| 33 | 慢性阻塞性肺疾病筛查问卷(正背印) | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 34 | 甘肃省重点慢性病排查起底登记表(正背印) | 5,000(张) | 0.30 | 1500.00 |
| 35 | 严重精神障碍患者随访记录表 | 300(张) | 0.40 | 120.00 |
| 36 | 居民健康档案封面(插袋) | 4,000(个) | 1.60 | 6400.00 |
合计金额: 22560.00元,大写(人民币):贰万贰仟伍佰陆拾元整
八、验收日期:2026年04月27日
九、验收组成员:孙筱寒、王小凤、白妮妮、罗庆庆
十、验收意见:货物质量合格
十一、其他补充事宜:
天水市秦州区娘娘坝中心卫生院
2026年04月27日
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