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一、合同编号：GS-KCHT-2026-770828
二、合同名称：****中心卫生院渭阳分院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：GS-KJXY-20250408620501000003
四、项目名称：****中心卫生院渭阳分院制作一批印刷品
五、合同主体
采购人(甲方)：****中心卫生院渭阳分院
地址：甘谷县新兴镇十甲村
联系方式：0938-***1333
供应商(乙方)：甘谷县科利达文印服务部
地址：甘肃省天水市甘谷县****城街
联系方式：151****5888
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 成人乙脑减毒活疫苗接种知情同意书 | 400(张) | 0.28 | 112.00 |
| 2 | 老年听力筛查量表 | 4,500(张) | 0.45 | 2025.00 |
| 3 | 老年人自理能力评估表 | 4,500(张) | 0.28 | 1260.00 |
| 4 | 高血压患者随访记录表 | 4,500(张) | 0.28 | 1260.00 |
| 5 | 糖尿病患者随访记录表 | 1,500(张) | 0.28 | 420.00 |
| 6 | 慢阻肺患者随访记录表 | 200(张) | 0.28 | 56.00 |
| 7 | 慢阻肺筛查量表 | 4,500(张) | 0.18 | 810.00 |
| 8 | 老年人辨识表 | 4,500(张) | 0.95 | 4275.00 |
| 9 | 健康体检表 | 6,000(张) | 0.90 | 5400.00 |
| 10 | 心电图处治单 | 4,500(张) | 0.10 | 450.00 |
| 11 | B超处治单 | 4,500(张) | 0.10 | 450.00 |
| 12 | 血常规、肝功能处治单 | 4,500(张) | 0.10 | 450.00 |
| 13 | DR胸部正位处治单 | 4,500(张) | 0.10 | 450.00 |
| 14 | 尿常规、体检报告单 | 4,500(张) | 0.18 | 810.00 |
| 15 | 预防冬季传染病 | 100(张) | 0.40 | 40.00 |
| 16 | 健康体检化验单粘贴处 | 4,500(张) | 0.28 | 1260.00 |
| 17 | 慢性病排查起底登记表 | 6,000(张) | 0.45 | 2700.00 |
| 18 | 慢阻肺自我筛查问卷 | 6,000(张) | 0.45 | 2700.00 |
| 19 | 全民肺结核体检表 | 15,000(张) | 0.45 | 6750.00 |
| 20 | 慢阻肺自我筛查问卷 | 4,000(张) | 0.45 | 1800.00 |
| 21 | 居民结核筛查体检表 | 6,000(张) | 0.45 | 2700.00 |
| 22 | 重点慢病排查起底登记表 | 6,000(张) | 0.45 | 2700.00 |
| 23 | 8项脑卒中危险因素测评 | 8,000(张) | 0.28 | 2240.00 |
| 24 | 2026年家庭医生签约 | 31,188(张) | 1.50 | 46782.00 |
| 25 | 常见知识科普 | 1,000(张) | 0.40 | 400.00 |
| 26 | 8项脑卒中危险因素测评 | 2,000(张) | 0.28 | 560.00 |
| 27 | 重点人群体检单 | 4,500(张) | 0.18 | 810.00 |
合同金额： 89670.00元，大写(人民币)：捌万玖仟陆佰柒拾元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 成人乙脑减毒活疫苗接种知情同意书 | 400(张) | 0.28 | 112.00 |
| 2 | 老年听力筛查量表 | 4,500(张) | 0.45 | 2025.00 |
| 3 | 老年人自理能力评估表 | 4,500(张) | 0.28 | 1260.00 |
| 4 | 高血压患者随访记录表 | 4,500(张) | 0.28 | 1260.00 |
| 5 | 糖尿病患者随访记录表 | 1,500(张) | 0.28 | 420.00 |
| 6 | 慢阻肺患者随访记录表 | 200(张) | 0.28 | 56.00 |
| 7 | 慢阻肺筛查量表 | 4,500(张) | 0.18 | 810.00 |
| 8 | 老年人辨识表 | 4,500(张) | 0.95 | 4275.00 |
| 9 | 健康体检表 | 6,000(张) | 0.90 | 5400.00 |
| 10 | 心电图处治单 | 4,500(张) | 0.10 | 450.00 |
| 11 | B超处治单 | 4,500(张) | 0.10 | 450.00 |
| 12 | 血常规、肝功能处治单 | 4,500(张) | 0.10 | 450.00 |
| 13 | DR胸部正位处治单 | 4,500(张) | 0.10 | 450.00 |
| 14 | 尿常规、体检报告单 | 4,500(张) | 0.18 | 810.00 |
| 15 | 预防冬季传染病 | 100(张) | 0.40 | 40.00 |
| 16 | 健康体检化验单粘贴处 | 4,500(张) | 0.28 | 1260.00 |
| 17 | 慢性病排查起底登记表 | 6,000(张) | 0.45 | 2700.00 |
| 18 | 慢阻肺自我筛查问卷 | 6,000(张) | 0.45 | 2700.00 |
| 19 | 全民肺结核体检表 | 15,000(张) | 0.45 | 6750.00 |
| 20 | 慢阻肺自我筛查问卷 | 4,000(张) | 0.45 | 1800.00 |
| 21 | 居民结核筛查体检表 | 6,000(张) | 0.45 | 2700.00 |
| 22 | 重点慢病排查起底登记表 | 6,000(张) | 0.45 | 2700.00 |
| 23 | 8项脑卒中危险因素测评 | 8,000(张) | 0.28 | 2240.00 |
| 24 | 2026年家庭医生签约 | 31,188(张) | 1.50 | 46782.00 |
| 25 | 常见知识科普 | 1,000(张) | 0.40 | 400.00 |
| 26 | 8项脑卒中危险因素测评 | 2,000(张) | 0.28 | 560.00 |
| 27 | 重点人群体检单 | 4,500(张) | 0.18 | 810.00 |
合计金额： 89670.00元，大写(人民币)：捌万玖仟陆佰柒拾元整
八、验收日期：2026年04月15日
九、验收组成员：许建锋、赵田保、刘枭杰
十、验收意见：验收合格
十一、其他补充事宜：
****中心卫生院渭阳分院
2026年04月15日
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本公告地址：https://www.120bid.com/view/466/QpToj50BmIDcyXYMjXIp.html
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