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一、合同编号：GS-KCHT-****-******
二、合同名称：古****院 点击查看其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：GS-KJXY-********************
四、项目名称：古****院 点击查看****年印刷品采购服务项目（3）
五、合同主体
采购人(甲方)：古****院 点击查看
地址：古****院 点击查看
联系方式：****-******* 点击查看
供应商(乙方)：古****司 点击查看
地址：**省******省武****路****号 点击查看
联系方式：*********** 点击查看
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 随访登记本 | 2(本) | **.** | **.** |
| 2 | 健康体检报告登记本 | 4(本) | **.** | **.** |
| 3 | 传染病登记本 | 3(本) | **.** | **.** |
| 4 | 体检科与临床医技科室登记本 | 3(本) | **.** | **.** |
| 5 | 紫外线消毒登记本 | 1(本) | **.** | **.** |
| 6 | 危险废物产生环节记录本 | 2(本) | **.** | **.** |
| 7 | 电子胃镜检查知情同意书 | **(本) | 9.** | **.** |
| 8 | 消化内镜登记本 | 2(本) | **.** | **.** |
| 9 | 等离子体空气净化消毒登记本 | 4(本) | **.** | **.** |
| ** | 设备使用登记本 | 4(本) | 6.** | **.** |
| ** | 冰箱温度检测及冷藏药品交接本 | 4(本) | 6.** | **.** |
| ** | 医疗设备使用维护记录本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 电子结肠镜检查治疗知情同意书 | **(本) | 9.** | **.** |
| ** | 设备使用登记本 | 3(本) | 6.** | **.** |
| ** | 微生物培养原始记录本 | **(本) | **.** | ***.** |
| ** | 电梯安全检查记录本 | 5(本) | 6.** | **.** |
| ** | 液氧站安全巡查记录本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 医生个人名片 | **(盒) | **.** | ***.** |
| ** | 护理巡视记录单 | **(本) | **.** | ***.** |
| ** | 医师交班本 | **(本) | 5.** | **.** |
| ** | 护士病区交班本 | 4(本) | **.** | **.** |
| ** | 工作量统计本 | 3(本) | **.** | **.** |
| ** | 精二处方 | **(本) | 5.** | **.** |
| ** | 床头卡 | 5(本) | 5.** | **.** |
| ** | 患者一览卡 | 8(本) | 5.** | **.** |
| ** | 门诊日志 | 3(本) | **.** | **.** |
| ** | 患者满意度调查表 | 3(本) | 9.** | **.** |
| ** | 病历质量考核表 | **(本) | **.** | ***.** |
| ** | 总值班巡查记录本 | 2(本) | **.** | **.** |
| ** | 手术室护士交班报告 | **(本) | 5.** | **.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （复苏室） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第一手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第二手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第三手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第四手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第五手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第六手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第七手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 消毒液配置监测更换登记本 | 1(本) | 5.** | 5.** |
| ** | 无痛诊疗登记本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 疼痛装置登记本 | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 麻醉室间控制登记本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 麻醉科医生交班报告 | **(本) | 5.** | **.** |
| ** | 麻醉药品交接登记本 | 3(本) | **.** | **.** |
| ** | 高警示药品领取本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 精麻药品使用登记表 | 3(本) | **.** | **.** |
| ** | 阴凉柜温湿度监测记录本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 麻醉、精神药品专用登记册 | 9(本) | **.** | ***.** |
| ** | 手术室护理工作量效能积分统计本 | 4(本) | **.** | **.** |
| ** | 麻醉科医生工作量统计本 | 4(本) | **.** | **.** |
| ** | 麻醉恢复室患者登记本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 手术麻醉科复苏室物品消毒登记本 | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 古****院 点击查看手术麻醉科费用计价单 | **(本) | 5.** | **.** |
| ** | 科室每日消防安全巡查登记本 | 2(本) | **.** | **.** |
| ** | 红包协议 | 5(本) | 9.** | **.** |
| ** | 精一处方 | 2(本) | 6.** | **.** |
| ** | 医嘱查对登记本 | 2(本) | **.** | **.** |
| ** | 退费申请单 | 3(本) | 5.** | **.** |
| ** | 消除艾乙梅母婴传播相关制度 | **(本) | **.** | ***.** |
| ** | 消除艾乙梅母婴传播相关流程 | **(本) | **.** | ***.** |
| ** | 老年医学科市级重点专科建设资料 | 2(本) | **.** | ***.** |
| ** | 医疗质量管理简报(第9期） | **(本) | **.** | ****.** |
| ** | 医疗质量管理简报(第**期） | **(本) | **.** | ****.** |
| ** | 医疗质量管理简报(第**期） | **(本) | **.** | ****.** |
| ** | 医疗质量管理简报(第**期） | **(本) | **.** | ****.** |
| ** | 病区交班事项备注本 | 3(本) | **.** | **.** |
合同金额： *****.**元，大写(人民币)：壹万贰仟肆佰玖拾贰元肆角
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 随访登记本 | 2(本) | **.** | **.** |
| 2 | 健康体检报告登记本 | 4(本) | **.** | **.** |
| 3 | 传染病登记本 | 3(本) | **.** | **.** |
| 4 | 体检科与临床医技科室登记本 | 3(本) | **.** | **.** |
| 5 | 紫外线消毒登记本 | 1(本) | **.** | **.** |
| 6 | 危险废物产生环节记录本 | 2(本) | **.** | **.** |
| 7 | 电子胃镜检查知情同意书 | **(本) | 9.** | **.** |
| 8 | 消化内镜登记本 | 2(本) | **.** | **.** |
| 9 | 等离子体空气净化消毒登记本 | 4(本) | **.** | **.** |
| ** | 设备使用登记本 | 4(本) | 6.** | **.** |
| ** | 冰箱温度检测及冷藏药品交接本 | 4(本) | 6.** | **.** |
| ** | 医疗设备使用维护记录本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 电子结肠镜检查治疗知情同意书 | **(本) | 9.** | **.** |
| ** | 设备使用登记本 | 3(本) | 6.** | **.** |
| ** | 微生物培养原始记录本 | **(本) | **.** | ***.** |
| ** | 电梯安全检查记录本 | 5(本) | 6.** | **.** |
| ** | 液氧站安全巡查记录本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 医生个人名片 | **(盒) | **.** | ***.** |
| ** | 护理巡视记录单 | **(本) | **.** | ***.** |
| ** | 医师交班本 | **(本) | 5.** | **.** |
| ** | 护士病区交班本 | 4(本) | **.** | **.** |
| ** | 工作量统计本 | 3(本) | **.** | **.** |
| ** | 精二处方 | **(本) | 5.** | **.** |
| ** | 床头卡 | 5(本) | 5.** | **.** |
| ** | 患者一览卡 | 8(本) | 5.** | **.** |
| ** | 门诊日志 | 3(本) | **.** | **.** |
| ** | 患者满意度调查表 | 3(本) | 9.** | **.** |
| ** | 病历质量考核表 | **(本) | **.** | ***.** |
| ** | 总值班巡查记录本 | 2(本) | **.** | **.** |
| ** | 手术室护士交班报告 | **(本) | 5.** | **.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （复苏室） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第一手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第二手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第三手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第四手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第五手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第六手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 手术室仪器设备性能监测登记本 （第七手术间） | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 消毒液配置监测更换登记本 | 1(本) | 5.** | 5.** |
| ** | 无痛诊疗登记本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 疼痛装置登记本 | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 麻醉室间控制登记本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 麻醉科医生交班报告 | **(本) | 5.** | **.** |
| ** | 麻醉药品交接登记本 | 3(本) | **.** | **.** |
| ** | 高警示药品领取本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 精麻药品使用登记表 | 3(本) | **.** | **.** |
| ** | 阴凉柜温湿度监测记录本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 麻醉、精神药品专用登记册 | 9(本) | **.** | ***.** |
| ** | 手术室护理工作量效能积分统计本 | 4(本) | **.** | **.** |
| ** | 麻醉科医生工作量统计本 | 4(本) | **.** | **.** |
| ** | 麻醉恢复室患者登记本 | 1(本) | **.** | **.** |
| ** | 手术麻醉科复苏室物品消毒登记本 | 1(本) | 6.** | 6.** |
| ** | 古****院 点击查看手术麻醉科费用计价单 | **(本) | 5.** | **.** |
| ** | 科室每日消防安全巡查登记本 | 2(本) | **.** | **.** |
| ** | 红包协议 | 5(本) | 9.** | **.** |
| ** | 精一处方 | 2(本) | 6.** | **.** |
| ** | 医嘱查对登记本 | 2(本) | **.** | **.** |
| ** | 退费申请单 | 3(本) | 5.** | **.** |
| ** | 消除艾乙梅母婴传播相关制度 | **(本) | **.** | ***.** |
| ** | 消除艾乙梅母婴传播相关流程 | **(本) | **.** | ***.** |
| ** | 老年医学科市级重点专科建设资料 | 2(本) | **.** | ***.** |
| ** | 医疗质量管理简报(第9期） | **(本) | **.** | ****.** |
| ** | 医疗质量管理简报(第**期） | **(本) | **.** | ****.** |
| ** | 医疗质量管理简报(第**期） | **(本) | **.** | ****.** |
| ** | 医疗质量管理简报(第**期） | **(本) | **.** | ****.** |
| ** | 病区交班事项备注本 | 3(本) | **.** | **.** |
合计金额： *****.**元，大写(人民币)：壹万贰仟肆佰玖拾贰元肆角
八、验收日期：****年**月**日
九、验收组成员：严维斌 韩彦海 赵文萍
十、验收意见：验收合格
十一、其他补充事宜：
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****年**月**日
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