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一、合同编号：GS-KCHT-2026-808284
二、合同名称：清水县土门镇卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：GS-KJXY-20250408620501000003
四、项目名称：清水县土门镇卫生院关于印刷品的采购
五、合同主体
采购人(甲方)：清水县土门镇卫生院
地址：****路****号
联系方式：189****7166
供应商(乙方)：清水县文渊印务有限责任公司
地址：甘****街****号
联系方式：139****9184
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 老年人听力筛查量表 | 1,200(张) | 0.20 | 240.00 |
| 2 | 第1次产前检查服务记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 3 | 第2-5次产前检查服务记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 4 | 产后访视记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 5 | 产后42天健康检查记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 6 | 6-18月龄儿童健康管理服务记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 7 | 24-36月龄儿童健康管理服务记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 8 | 新生儿家庭访视记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 9 | 1-8月龄儿童健康检查记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 10 | 12-36月龄儿童健康检查记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 11 | 3-6岁儿童健康检查记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 12 | 慢阻肺主动随访表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 13 | 肺结核患者随访表 | 10(张) | 0.20 | 2.00 |
| 14 | 肺结核患者第一次入户随访记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 15 | 严重精神障碍患者随访表 | 400(张) | 0.20 | 80.00 |
| 16 | 老年人中医药健康管理服务记录表（表一） | 1,500(张) | 0.20 | 300.00 |
| 17 | 老年人中医药健康管理服务记录表（表二） | 1,500(张) | 0.20 | 300.00 |
| 18 | 老年人中医药健康管理服务记录表（表三） | 1,500(张) | 0.20 | 300.00 |
| 19 | 老年人生活自理能力评估表 | 1,500(张) | 0.20 | 300.00 |
| 20 | 健康体检表（表一） | 5,000(张) | 0.20 | 1000.00 |
| 21 | 健康体检表（表二） | 5,000(张) | 0.20 | 1000.00 |
| 22 | 健康体检表（表三） | 5,000(张) | 0.20 | 1000.00 |
| 23 | 健康体检表（表四） | 5,000(张) | 0.20 | 1000.00 |
| 24 | 高血压随访表 | 7,500(张) | 0.20 | 1500.00 |
| 25 | 糖尿病随访表 | 1,500(张) | 0.20 | 300.00 |
| 26 | 8项脑卒中危险因素评测表 | 1,700(张) | 0.20 | 340.00 |
| 27 | 重点慢性病排查起底登记表 | 3,950(张) | 0.20 | 790.00 |
| 28 | 居民肺结核筛查体检表 | 3,950(张) | 0.20 | 790.00 |
| 29 | 慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷 | 5,200(张) | 0.20 | 1040.00 |
| 30 | 慢阻肺常规随访表 | 100(张) | 0.20 | 20.00 |
| 31 | 男童生长发育监测图（彩色） | 50(张) | 1.00 | 50.00 |
| 32 | 女童生长发育监测图（彩色） | 50(张) | 1.00 | 50.00 |
| 33 | 儿童眼健康档案 | 500(张) | 0.48 | 240.00 |
| 34 | 家庭医生履约记录表（慢病） | 2,500(张) | 0.20 | 500.00 |
| 35 | 家庭医生履约记录表（健康） | 1,300(张) | 0.20 | 260.00 |
| 36 | 土门卫生院小文头 | 2,110(张) | 0.20 | 422.00 |
合同金额： 11944.00元，大写(人民币)：壹万壹仟玖佰肆拾肆元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 老年人听力筛查量表 | 1,200(张) | 0.20 | 240.00 |
| 2 | 第1次产前检查服务记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 3 | 第2-5次产前检查服务记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 4 | 产后访视记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 5 | 产后42天健康检查记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 6 | 6-18月龄儿童健康管理服务记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 7 | 24-36月龄儿童健康管理服务记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 8 | 新生儿家庭访视记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 9 | 1-8月龄儿童健康检查记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 10 | 12-36月龄儿童健康检查记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 11 | 3-6岁儿童健康检查记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 12 | 慢阻肺主动随访表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 13 | 肺结核患者随访表 | 10(张) | 0.20 | 2.00 |
| 14 | 肺结核患者第一次入户随访记录表 | 50(张) | 0.20 | 10.00 |
| 15 | 严重精神障碍患者随访表 | 400(张) | 0.20 | 80.00 |
| 16 | 老年人中医药健康管理服务记录表（表一） | 1,500(张) | 0.20 | 300.00 |
| 17 | 老年人中医药健康管理服务记录表（表二） | 1,500(张) | 0.20 | 300.00 |
| 18 | 老年人中医药健康管理服务记录表（表三） | 1,500(张) | 0.20 | 300.00 |
| 19 | 老年人生活自理能力评估表 | 1,500(张) | 0.20 | 300.00 |
| 20 | 健康体检表（表一） | 5,000(张) | 0.20 | 1000.00 |
| 21 | 健康体检表（表二） | 5,000(张) | 0.20 | 1000.00 |
| 22 | 健康体检表（表三） | 5,000(张) | 0.20 | 1000.00 |
| 23 | 健康体检表（表四） | 5,000(张) | 0.20 | 1000.00 |
| 24 | 高血压随访表 | 7,500(张) | 0.20 | 1500.00 |
| 25 | 糖尿病随访表 | 1,500(张) | 0.20 | 300.00 |
| 26 | 8项脑卒中危险因素评测表 | 1,700(张) | 0.20 | 340.00 |
| 27 | 重点慢性病排查起底登记表 | 3,950(张) | 0.20 | 790.00 |
| 28 | 居民肺结核筛查体检表 | 3,950(张) | 0.20 | 790.00 |
| 29 | 慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷 | 5,200(张) | 0.20 | 1040.00 |
| 30 | 慢阻肺常规随访表 | 100(张) | 0.20 | 20.00 |
| 31 | 男童生长发育监测图（彩色） | 50(张) | 1.00 | 50.00 |
| 32 | 女童生长发育监测图（彩色） | 50(张) | 1.00 | 50.00 |
| 33 | 儿童眼健康档案 | 500(张) | 0.48 | 240.00 |
| 34 | 家庭医生履约记录表（慢病） | 2,500(张) | 0.20 | 500.00 |
| 35 | 家庭医生履约记录表（健康） | 1,300(张) | 0.20 | 260.00 |
| 36 | 土门卫生院小文头 | 2,110(张) | 0.20 | 422.00 |
合计金额： 11944.00元，大写(人民币)：壹万壹仟玖佰肆拾肆元整
八、验收日期：2026年09月11日
九、验收组成员：张文亮，杜红艳，汪培鹃
十、验收意见：验收通过
十一、其他补充事宜：
清水县土门镇卫生院
2026年09月11日
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本公告地址：https://www.120bid.com/view/466/ZwlGjqABLRKCxEZfeJfn.html
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