一、合同编号:GS-KCHT-2026-783649
二、合同名称:兰州市城关区焦家湾街道社区卫生服务中心其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号:LZCGXM[2026]00674
四、项目名称:公卫文书印刷服务
五、合同主体
采购人(甲方):兰州市城关区焦家湾街道社区卫生服务中心
地址:兰州市城关区焦家湾街道社区卫生服务中心
联系方式:181****9972 点击查看
供应商(乙方):甘肃鑫宏祥印务有限公司
地址:甘肃省兰州市城关区兰州市城关区团结新村街道
联系方式:150****5629 点击查看
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 健康体检表 | 2,000(张) | 0.60 | 1200.00 |
| 2 | 家庭医生签约协议书 | 5,000(张) | 0.45 | 2250.00 |
| 3 | 高危儿童转诊单 | 1,000(份) | 0.30 | 300.00 |
| 4 | 儿童眼保健及视力检查记录表表2 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 5 | 儿童眼保健及视力检查记录表表3 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 6 | 儿童眼保健及视力检查记录表表4 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 7 | 儿童眼保健及视力检查记录表表5 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 8 | 甘肃省儿童免疫预防接种登记册 | 16(本) | 23.75 | 380.00 |
| 9 | 儿童保健管理登记卡 | 20(本) | 25.00 | 500.00 |
| 10 | 接种留观30分钟登记本 | 5(本) | 35.00 | 175.00 |
| 11 | 65岁老年人体检3折页 | 1,000(张) | 0.95 | 950.00 |
| 12 | 孕产妇保健手册6折页 | 200(张) | 3.30 | 660.00 |
| 13 | 儿童健康指导卡 | 6,000(张) | 0.25 | 1500.00 |
| 14 | 孕妇建档1 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 15 | 孕妇建档2 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 16 | 孕产妇妊娠风险筛查表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 17 | 孕产妇中医药健康指导 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 18 | 兰州市孕产妇妊娠风险筛查告知书 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 19 | 居民健康档案封面 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 20 | 新生儿家庭访视记录表改 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 21 | 1~8月龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 22 | 12-30月龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 23 | 3~6岁龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 24 | 6~18月龄儿童中医药健康管理服务记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 25 | 24~36月龄儿童中医药健康管理服务记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 26 | 儿童心理行为发育初筛记录表档案 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 27 | 儿童心理行为发育初筛记录表表1 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 28 | 儿童心理行为发育初筛记录表表2 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 29 | 儿童心理行为发育初筛记录表表3 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 30 | 儿童心理行为发育初筛记录表表4 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 31 | 儿童眼保健及视力检查记录表档案 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 32 | 健康存折 | 200(本) | 7.20 | 1440.00 |
| 33 | 8-医疗机构及传染病管理卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 34 | 9-学校卫生监督巡查表 | 18(本) | 20.00 | 360.00 |
| 35 | 10-生活饮用水卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 36 | 11-职业病危害企业卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 37 | 12-检查意见书 | 30(本) | 18.00 | 540.00 |
| 38 | 甘肃省乙型病毒性肝炎同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 39 | 甘肃省脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 40 | 甘肃省百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 41 | 甘肃省吸附白喉、破伤风联合疫苗接种知情同意书. | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 42 | 甘肃省麻腮风三联减毒活疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 43 | 甘肃省A群C群流行性脑脊髓膜炎接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 44 | 甘肃省A群流行性脑脊髓膜炎接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 45 | 甘肃省流行性乙型脑炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 46 | 甘肃省甲型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 47 | 人乳头瘤病毒疫苗知情同意书 | 10(本) | 30.00 | 300.00 |
合同金额: 22755.00元,大写(人民币):贰万贰仟柒佰伍拾伍元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 健康体检表 | 2,000(张) | 0.60 | 1200.00 |
| 2 | 家庭医生签约协议书 | 5,000(张) | 0.45 | 2250.00 |
| 3 | 高危儿童转诊单 | 1,000(份) | 0.30 | 300.00 |
| 4 | 儿童眼保健及视力检查记录表表2 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 5 | 儿童眼保健及视力检查记录表表3 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 6 | 儿童眼保健及视力检查记录表表4 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 7 | 儿童眼保健及视力检查记录表表5 | 1,000(份) | 0.35 | 350.00 |
| 8 | 甘肃省儿童免疫预防接种登记册 | 16(本) | 23.75 | 380.00 |
| 9 | 儿童保健管理登记卡 | 20(本) | 25.00 | 500.00 |
| 10 | 接种留观30分钟登记本 | 5(本) | 35.00 | 175.00 |
| 11 | 65岁老年人体检3折页 | 1,000(张) | 0.95 | 950.00 |
| 12 | 孕产妇保健手册6折页 | 200(张) | 3.30 | 660.00 |
| 13 | 儿童健康指导卡 | 6,000(张) | 0.25 | 1500.00 |
| 14 | 孕妇建档1 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 15 | 孕妇建档2 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 16 | 孕产妇妊娠风险筛查表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 17 | 孕产妇中医药健康指导 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 18 | 兰州市孕产妇妊娠风险筛查告知书 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 19 | 居民健康档案封面 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 20 | 新生儿家庭访视记录表改 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 21 | 1~8月龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 22 | 12-30月龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 23 | 3~6岁龄儿童健康检查记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 24 | 6~18月龄儿童中医药健康管理服务记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 25 | 24~36月龄儿童中医药健康管理服务记录表 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 26 | 儿童心理行为发育初筛记录表档案 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 27 | 儿童心理行为发育初筛记录表表1 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 28 | 儿童心理行为发育初筛记录表表2 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 29 | 儿童心理行为发育初筛记录表表3 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 30 | 儿童心理行为发育初筛记录表表4 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 31 | 儿童眼保健及视力检查记录表档案 | 1,500(份) | 0.30 | 450.00 |
| 32 | 健康存折 | 200(本) | 7.20 | 1440.00 |
| 33 | 8-医疗机构及传染病管理卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 34 | 9-学校卫生监督巡查表 | 18(本) | 20.00 | 360.00 |
| 35 | 10-生活饮用水卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 36 | 11-职业病危害企业卫生监督巡查表 | 20(本) | 18.00 | 360.00 |
| 37 | 12-检查意见书 | 30(本) | 18.00 | 540.00 |
| 38 | 甘肃省乙型病毒性肝炎同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 39 | 甘肃省脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 40 | 甘肃省百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 41 | 甘肃省吸附白喉、破伤风联合疫苗接种知情同意书. | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 42 | 甘肃省麻腮风三联减毒活疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 43 | 甘肃省A群C群流行性脑脊髓膜炎接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 44 | 甘肃省A群流行性脑脊髓膜炎接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 45 | 甘肃省流行性乙型脑炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 46 | 甘肃省甲型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 | 10(本) | 18.00 | 180.00 |
| 47 | 人乳头瘤病毒疫苗知情同意书 | 10(本) | 30.00 | 300.00 |
合计金额: 22755.00元,大写(人民币):贰万贰仟柒佰伍拾伍元整
八、验收日期:2026年06月01日
九、验收组成员:祁琦、王有琳
十、验收意见:质量合格,同意验收
十一、其他补充事宜:
兰州市城关区焦家湾街道社区卫生服务中心
2026年06月02日
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