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一、合同编号：GS-KCHT-****-******
二、合同名称：清****院 点击查看其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：GSXM[****]*****
四、项目名称：清****中心 点击查看卫生院印刷服务采购项目
五、合同主体
采购人(甲方)：清****院 点击查看
地址：清****院 点击查看
联系方式：*********** 点击查看
供应商(乙方)：清****司 点击查看
地址：**省******农贸市场
联系方式：*********** 点击查看
六、合同主要信息
主要标的：
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 总价(元) | 规格型号/服务要求 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 老年人听力筛查量表 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| 2 | **岁及以上老年人提供医养结合记录表 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| 3 | **岁及以上失能老年人提供医养结合记录表 | ***(张) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| 4 | 档案袋 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| 5 | 高血压随访记录表 | 3,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| 6 | 糖尿病随访记录表 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| 7 | 严重精神障碍患者随访记录表 | ***(张) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| 8 | 结合病可疑症状筛查问卷 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| 9 | 健康体检表（4张） | **,***(张) | ￥0.** | ￥2,***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 环境物表消毒记录 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 消毒液使用记录 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 医用冰箱温度检测记录 | ***(张) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 消毒液配置检测表 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 艾滋病检测表 | ***(张) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 劝阻住院患者外出告知书 | ***(张) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | HIV筛查实验室 | ***(张) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 高血压筛查凝思患者信息登记表 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 慢阻肺疑似患者信息登记表 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 脑卒中疑似患者信息登记表 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 糖尿病疑似患者信息登记表 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 癌症高危患者信息登记表 | ***(张) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 慢性阻塞性肺病自我筛查问卷 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 8项脑卒中危险因素评测 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **省慢性病排查起底登记表 | 3,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 护理制度汇编 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 质量手册 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 全自动生化分析仪标准操作流程规范 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 程序文件 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 文头纸 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 儿童孕产妇随访表 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 化验单 | 2,***(页) | ￥1.** | ￥2,***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 居民健康档案袋 | 1,***(个) | ￥0.** | ￥1,***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 卫生监督协管文书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 辅助检查记录单 | 1,***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 护理工作规范与管理流程 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 健康教育实施单 | 2,***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 中医体质辨识表4张 | 8,***(页) | ￥0.** | ￥1,***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 脊髓灰质炎减毒活疫苗补充免疫预防接种知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 双价人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **省甲型病毒性肝炎疫苗预防接种知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **省乙型病毒性肝炎疫苗预防接种知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **省脊髓灰质炎疫苗预防接种知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **省百日咳、白喉、破伤风疫苗预防接种知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **省麻腮风三联减毒活疫苗预防接种知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **省A群C群流行性疫苗预防接种知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **省A群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **省流行性乙型脑炎疫苗预防接种知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 慢病处方粘贴单 | 2,***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **岁以上人群中具有高血压危险因素管理台账 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 基本公共卫生三级质控质控表 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **岁以人群中具有2型糖尿病危险因素人员登记管理台账 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 中药饮片清斗复核及装斗记录 | 1,***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 住院部交接班记录 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 家庭医生履约记录（健康人群） | 5,***(页) | ￥0.** | ￥1,***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 家庭医生履约记录（特殊人群） | 4,***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | ****年村卫生室国家基本公共卫生服务项目绩效评价及健康帮扶方案 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 关于印发****年健康教育工作计划的通知 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 关于国家基本公共卫生服务项目质控方案的通知 | ***(张) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 医师交接记录表 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 检验科检验项目登记本 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | **卫生健康系统干部职工及医护人员管理制度 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 成人乙脑知情同意书 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 消毒记录本 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 急救药品、物品、仪器检查记录表 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 国家基本医疗保险生育保险和工伤保险药品目录 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 病历质量评价表 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 家长告知书（人乳头瘤病情疫苗纳入国家免疫规划） | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 中医适宜技术/康复治疗记录单/中医病证诊断疗效评价表 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 功能科探头消毒记录本 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 医技科室临床检查项目危急值报告登记表 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 结核感染监测皮肤试验知情告知书 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 放射科DR使用维护日常检查表 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 超声科随访记录 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 尿常规检测项目SOP文件汇编 | ***(页) | ￥0.** | ￥**.** | A4/A3印刷 |
| ** | 全自动生化分析仪BS-***E标准操作流程规范 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 男女生长曲线图 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 日常生活活动能力（ADL)评估（Barthel指数）及执行单 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 健康教育宣教单 | 2,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 疼痛评估量表及执行单 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 护理评估及指导 | 1,***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **岁以上2型糖尿病高危人员登记管理台账 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | 结核病可疑症状筛查问卷 | ***(张) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
| ** | **以上人群首诊测血压登记册 | ***(页) | ￥0.** | ￥***.** | A4/A3印刷 |
合同金额： **,***.**元，大写(人民币)：贰万伍仟捌佰贰拾肆元整
履约期限：****年**月**日至****年**月**日
履约地点：清****院 点击查看
采购方式：框架协议采购
七、合同签订日期
****年**月**日
八、合同公告日期
****年**月**日
九、其他补充事宜
合同附件：
印刷合同.pdf https://www.****.gov.cn 点击查看
清****院 点击查看
****年**月**日
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