吴忠市门诊支付方式改革（按人头付费）服务项目

1 C16010302-行业应用软件开发服务 吴忠市门诊支付方式改革（按人头付费）服务项目 完成门诊支付方式改革工作试点医疗机构数据测算、确定人头分组等工作 1 650000.00 标的1-行业应用软件开发服务：一、商务部分 1.合同履行期限：具体以合同签订时间为准。 2.服务地点：****中心指定地点 3.付款方式：本项目属于统一招标分别支付，由各采购单位分别支付，其中利通区医疗保障局支付比例26.80%，红寺堡医疗保障局支付比例15.00%，青铜峡医疗保障局支付比例17.80%，盐池县医疗保障局支付比例12.20%、同心县医疗保障局支付比例28.20%。 二、技术部分 1、标的清单 1.1项目背景 根据《自治区医保局关于印发<宁夏回族自治区医疗保障门诊支付方式改革工作指导意见>的通知》（宁医保发〔2023〕131号）的指导精神，吴忠市深入贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《自治区党委人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施意见>的通知》（宁党发〔2021〕13号）的核心内容。同时，吴忠市致力于实现《宁夏回族自治区全民医疗保障“十四五”规划》和《宁夏回族自治区医保支付方式改革三年行动计划》设定的目标，****城镇职工医保门诊支付方式的改革。 在改革过程中，吴忠市积极探索与本市实际情况相契合的门诊支付方式，逐步完善按人头付费制度，充分发挥医保的战略性购买作用。这一举措不仅有助于推动医疗服务从疾病治疗模式向健康管理模式的转变，更能实现医保、患者和医疗机构三方共赢，有效提升医保基金的使用效率，并促进人民健康水平的提升。 1.2项目目标 全面贯彻落实自治区医保支付方式改革三年行动计划和全民医疗保障“十四五”规划，按照先居民、后职工的工作推进计划，逐步构建符合我市实际的门诊按人头付费机制。2024年底前，完成门诊支付方式改革工作试点医疗机构数据测算、确定人头分组等工作。2025年初进行模拟付费，7月份开始实际付费。同时及时总结试点经验，形成适合我市的改革经验做法。 2、标的详细参数： 服务内容及要求 2.1服务内容 2.1.1历史数据治理服务 提供历史数据治理服务，应针对门诊历史数据，构建一套规范且系统化的数据标准与分类体系，进行全面的梳理与整合。在此基础上，按照年龄、机构等级等多个关键维度，对结算数据进行重构，特别是医疗总费用、医保范围内费用以及统筹基金等重要数据指标，需进行深入的分析与整理，对异常数据需进行严格的清洗与修正工作。 2.1.2人头分组服务 要求针对不同年龄参保人医疗消费数据的差异，结合居民门诊统筹历年签约数据，构建数学模型，提供按人头分组服务，确认合理的年龄分组及分组结算额度。 1、对历年居民门诊统筹医疗消费数据进行整理，剔除异常数据并将数据进行预处理转化。对整理后的数据进行聚类分析，并对分组结果进行验证，确保年龄分组的合理性。 2、对不同年龄分组下的居民门诊统筹签约数据及就诊数据进行分析测算，确定每个年龄分组对应的人均结算额度。 2.1.3分组回顾性测算服务 确认分组后，开展模拟测算工作，以确保分组结果的准确性和可靠性。 1、对分析、处理后的历史数据进行模拟测算和人头入组校验，测算结果与实际付费情况比较，分析门诊按人头付费支付方式改革成效。 2、模拟测算结果与历史医疗机构支付数据进行对比，分析各医疗机构收入的变化趋势，预测医疗机构在新支付制度下的运营状况。 2.1.4门诊统筹签约对账服务 与医疗机构建立通过月度对账、年度对账等对账机制，提供门诊统筹签约对账服务，保障医保工作人员及医疗机构经办人员可以随时查询比对签约数据，确保签约数据的一致性和准确性。 2.1.5协助月度结算、年终清算服务 中标人应安排专业技术人员和统计分析人员协****中心完成门诊支付方式改革按人头付费的月度结算工作和年度清算工作。在门诊支付方式改革按人头付费的政策下，根据年度总额控制要求、医疗费用发生情况、定点医疗机构服务考核情况，协****中心实现月度结算和年度清算的医保基金结算支付。、 2.1.6门诊结算数据运行情况分析服务 提供门诊结算数据运行情况分析服务，通过对医疗费用、基金支出、就诊人次、签约数据等各类指标进行实时监控和分析，及时发现潜在问题，如异常费用增长、机构异常签约等，为政策制定和资源调配提供数据支持，确保医保基金的高效利用和居民医疗服务的可持续性。 1、定期对全市基金结算情况和实际费用发生情况进行对比分析，结合机构盈亏情况以及参保人就诊费用增长情况分析改革成效，提供全市支付改革覆盖情况、改革合理性、改革效能以及结算差异的分析，并通过分析结果对下一步的改革方向提出有效建议。 2、提供各类数据统计报表包括月度、季度、年度报表的输出，满足经办人员工作中的数据统计分析需求。 2.1.7协助政策制定服务 中标人应为吴忠市医疗保障门诊支付方式改革提供专业咨询服务，聚焦按人头付费这一关键环节，****中心提供针对性的策略建议和数据依据，确保门诊支付方式改革政策的科学性、合理性和可操作性。 2.1.8门诊支付方式改革业务培训服务 针对本项目，为专家团队、医保团队以及医院团队提供全面而深入的培训。在培训形式上，采用多元化的方法，包括但不限于组织专题会议、开展专业培训、进行实地调研。要求紧密结合各方的实际需求，确保培训内容具有高度的针对性和实用性。培训的核心内容涵盖门诊支付方式改革政策、人头分组原理以及结算相关细则等多个方面，培训需覆盖吴忠市各级医保局/****中心、医疗机构从业人员不少于200人次。 2.1.9日常运行维护服务 根据实际工作需要提供现场驻点服务和远程技术支持，提供业务日常数据统计、省/国家报送指标统计、数据分析服务、机构日常答疑、数据安全运行维护等服务；根据付费工作需要，在服务期内针对医疗机构提出的问题，开展专题分析等。同时，针对本项目做好项目管理、需求收集与需求分析工作。 2.2其他服务要求 2.2.1人员配置要求 中标方应派遣不少于3人的服务团队，其中驻场人员不少于1人。投标方应提供现场支撑服务，提供门诊支付方式改革技术支持，确保项目建设整体一致、相互支撑、协同推进，以达到实现整体项目目标的目的。 2.2.2项目验收 按照《***平台地方实施指引手册》等有关规定，根据项目建设过程和建设结果情况提供书面情况报告，****中心委派的项目专家团队评审，出具评结果评价。 如果本项目未完成验收前，由于相关政策导致业务发生变化需进行升级或调整的，中标方应按照最新政策和最新技术标准方案完成版本升级调整。在服务过程中出现性能指标或功能上不符合标书和合同要求时，由中标方负责解决。 本项目的实施过程中将产生大量的管理文档，中标方应协****中心，负责建立、维护、交接项目实施过程中产生的各类文档，确保项目文档的内容体现本项目的实施过程，并确保项目文档的完整性和准确性。 1）验收内容：项目验收包括但不限于以下内容：审查项目的建设目标、规模、内容、质量等情况。 2）验收相关材料：中标方应负责整理并提供验收材料，包括但不限于项目合同、项目计划、各类服务文档、验收报告等。 2.2.3保密及安全要求 中标方应承担所应该尽的一切保密义务，对项目实施过程中的资料、数据进行保密，未****中心书面同意不得泄露，且保密责任不因合同的中止或解除而失效。 2.2.4风险控制要求 （1）风险识别：安全风险，即项目运行过程中的保密信息泄露；项目截至期限未能及时完成项目交付风险。 （2）风险应对策略：应对安全风险，中标方应遵从保密要求，***网传输，保证信息传输过程中的不泄露 ★2.2.5服务时间 支付时间:合同签订之日起项目上线付费。 服务地点：****中心指定地点。 具体以合同签订时间为准