昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程“5.16”一般生产安全事故调查报告

昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程 “5.16”一般生产安全事故

调查报告

202 3 年 5 月 16 日 17：30左右 ， 昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程，在开展日常文物维修保护作业过程中发生意外，造成 1人死亡、3人受伤、1247178.35元直接经济损失的违规作业一般生产安全事故。5月17日，卡若区人民政府 根据 《 中华人民共和国安全生产法 》 第十六条、第八十六条和 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493号令） 第十九条、第二十一条之 规定，迅速成立了由区 安委办 牵头 ， 区政府办、应急管理局 、总工会、住建局 、 公安局、纪委监委、埃西乡人民政府 等单位为成员的 昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程 “5.16”意外事故 调查组，同时邀请市 文化局（市文物局）、 区 检察院 派员参加，对事故展开了调查。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故 基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况： 经调取企业注册登记资料，显示卡若区扎普拉康维修保护工程为国家专项投资项目，项目合同价为 XXX元。该项目于2022年8月3日****中心进行公开招投标，四川佳和建筑工程有限公司为中标单位（法人：余某；现场负责人：唐某）；项目监理单位为福建中交建设发展有限公司西藏分公司（法人：陈某；现场负责人：金某）；项目实施单位为昌都市文化局（市文物局）。受疫情影响，该工程于2022年10月11日开工建设，2022年10月15日施工现场不满足施工条件原因暂停施工，2023年3月17日复工，2023年5月16日因发生生产安全事故暂停施工，2023年6月6日复工。

（二）事故发生单位安全管理情况： 经调取企业安全管理资料，显示四川佳和建筑工程有限公司昌都分公司开工报告中无建设单位签字盖章，施工日志内容填写不规范。未见施工许可证及质量安全监督手续。现场查验中标的施工管理人员未到场履职。复工已两月多了，未见现场任何检验施工资料，施工资料不同步。安全教育不到位，未有效开展安全教育培训。相关制度未落实。

（三）事故发生的经过： 经查看现场和调取现场证人笔录等证据资料，显示 5月16日17：30左右，埃西乡扎普寺以前的木制结构总共是两层结构，维修部位有些是三层，四川佳和建设有限公司昌都分公司合同工通过用钢管架子搭千斤，用了4个灯笼架，把承重木换好，换完之后员工把第一个千斤顶放下来恢复，准****楼****楼顶坍塌，大概坍塌面积12平方米，张某、唐某走的是事故发生一方，李某走钢管滑下去，刘某走跳板下去，****楼底，****楼梯口爬出去，张某、唐某两个人就被掉下来的木棍、泥土掩埋，李某、唐某、刘某开始互相呼喊工友，得到回应后，再呼喊张某的时候就没有回应，大概2分钟后，李某、唐某、刘某叫同事去拿手电并陆续冲进事故发生地，寻找张某，唐某在屋面坍塌的角落里扒开一点柴火，第一时间发现了张某的脚，随后陆续进来很多工人一起帮着捡开柴火和木头，大概几分钟四川佳和建设有限公司昌都分公司员工把张某抬出了事故发生地20米左右，放外面的地面上，李某给张某做心肺复苏，同时唐某拨通了120急救电话，李某大概做了10分钟心肺复苏，随后叫寺庙里面一辆长安车送李某、唐某、刘某、张某去路上和120急救车汇合，在路上李某、刘某、拨打了埃西乡派出所电话报警和保险公司电话报备，汇合后医生给张某注射了强心针，做了相关急救措施，大概抢救了20分钟，医生宣布抢救无效死亡。

（四）事故现场情况： 经查看现场证据资料，显示 昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程 “5·16”一般生产安全事故案发现场位于昌都市卡若区埃西乡邦迪村扎普寺经堂东北角， 大约坍塌面积 12平方米。事故现场无安全警示标志标识，外墙的脚手架搭建不规范，施工“八大员”不齐全，未见“五牌一图”，设计单位不在现场，现场体现施工措施不到位，设计图纸未体现现场安全措施，事故点未做防护措施，事故发生时监理不在现场，施工现场未设置指挥部。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况： 该 事故 共 造成 1 人死亡 ， 3人轻伤， 直接经济损失 1247178.35元 元 （ 大写：壹佰贰拾肆万柒仟壹佰柒拾捌元叁角伍分 ） 。

1.张某 ，男， 50 岁， 四川省广安市广安区新桥乡苏寨村 5组44号 ，身份证号 ： 51292519731XX31，四川佳和建设工程有限公司合同工，在事故中死亡 ；

2.李某 ，男， 37 岁， 四川泸州市江阳区石章镇田湾村 12组64号， 身份证号码： 5105021986XX17，四川佳和建设工程有限公司合同工，在事故中受轻伤；

3.唐某， 男， 58岁，四川省遂宁市安居区会龙镇接官厅村13社22号，身份证:5109021965XX91,四川佳和建设工程有限公司合同工，在事故中受轻伤；

4.刘某， 男， 47岁，西藏昌都市左贡县东坝乡坝雪村，身份证号码：5110221976XX95，四川佳和建设工程有限公司合同工，在事故中受轻伤。

二、 事故应急处置及评估情况

（一） 事故信息接报及响应情况： 经查看现场和调取现场证人笔录等证据资料，显示 唐某拨通了 120急救电话，李某大概做了10分钟心肺复苏，随后叫寺庙里面一辆长安车送李某、唐某、刘某、张某去路上和120急救车汇合，在路上李某、刘某、拨打了埃西乡派出所报警，也拨打了保险公司电话。

（二） 事故现场应急处置情况： 经查看现场和调取现场证人笔录等证据资料，显示 李某、唐某、刘某叫同事去拿手电并陆续冲进事故发生地，寻找张某，唐某在屋面坍塌的角落里扒开一点柴火，第一时间发现了张某的脚，随后陆续进来很多工人一起帮着捡开柴火和木头，大概几分钟四川佳和建设有限公司昌都分公司员工把张某抬出了事故发生地 20米左右，放外面的地面上，李某给张某做心肺复苏，同时唐某拨通了120急救电话，李某大概做了10分钟心肺复苏，随后叫寺庙里面一辆长安车送李某、唐某、刘某、张某去路上和120急救车汇合。

（三）医疗救援和善后情况：

1.医疗救援情况： 与 120汇合后医生注射了强心针，做了相关急救措施，大概抢救了20分钟，医生宣布抢救无效死亡。

2.善后情况： 经 四川佳和建设工程有限公司昌都分公司和张某家属协商，四川佳和建设工程有限公司昌都分公司赔付张某一次性因工死亡费用共计人民币 1200000元。赔付唐某医疗费用共计人民币47178.35元。 李某、刘某轻伤未受影响。 与此同时， 5月20日09时张某遗体运回四川省广安市广安区新桥乡苏寨村进行安葬。因家属要求，5月17日06时唐某送往四川大学华西医院住院治疗（现已出院）。事故善后处置未对社会稳定情况造成不良影响。

（四） 事故应急处置评估：

1.自救评估： 四川佳和建设工程有限公司昌都分公司员工自行 开展施救 ， 企业自救阶段，未启动应急响应流程、未启动预案。

2.专业救援评估： 未上报专业救援 队伍、未开展专业救援。

三、 事故原因分析

昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程 “5.16”一般生产安全事故的直接原因是 四川佳和建设工程有限公司昌都分公司员工 李某、唐某、刘某、张某 作业过程中未按照设计施工，违 规作业 。

（ 一 ） 直接原因 分析： 根据证据显示 的直接原因 是 四川佳和建设工程有限公司昌都分公司员工 李某、唐某、刘某、张某 作业过程中未按照设计施工，违 规作业 。中标的管理人员未到场履职，监理不在现场，未有效制止 违 规作业。

（二） 事故相关检验检测和鉴定情况： 证据显示， 因昌都不具备尸体检测能力，经公安部门协调，需将尸体或部分内脏送往内地（第三方机构）进行检测，经征求家属意见，家属不同意尸检并签署了《不同意尸检意见书》。

（三）其他可能因素排除： 通过事故现场勘查、询问资料分析，排除他杀可能性，排除人为故意破坏、自然灾害等其他因素。

（ 四 ） 间接原因分析：

1.事故企业：

（ 1）四川佳和建设工程有限公司昌都分公司未及时督促本公司员工落实 安全生产操作规程 ， 员工安全意识淡薄、 安全生产操作规程不 落实、不按设计图纸施工。

（ 2 ） 安全生产教育培训不到位。查看相关培训 记录，未及时开展安全教育培训。

（ 3 ） 安全隐患 排查与整治不到位 。 从安全生产隐患排查登记表上看，安全生产隐患排查流于形式，未及时督促整改。

（ 4）安全管理不到位。四川佳和建设工程有限公司昌都分公司部分负责人未及时到场履行职责。

2. 行业监管部门：

（ 1） 根据《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定，昌都市文化局（市文物局）是昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程行业监管部门。

（ 2）经调取昌都市文化局安全生产资料， 提供了扎普拉康 2023年度检查情况登记表4份（分别为1月17日、2月15日、4月22日、5月2日）。相关简报7份：分别为中共昌都市文化局（市文物局）2022年安全生产工作总结暨2023年安全生产工作部署会简报1份（2023年1月6日），昌都市文化局（市文物局）召开2023年春节期间维稳工作会议简报1份（2023年1月20日），昌都市文化局（市文物局）召开藏历新年节前部署会简报1份（2023年2月19日），昌都市文化局（市文物局）召开文物工程领域安全生产会简报1份（2023年2月29日），昌都市文化局（市文物局）线上举办文物保护项目政策法规解读培训简报1份（2023年3月22日），昌都市文化局（市文物局）召开根治欠薪暨考核迎检工作部署会简报1份（2023年4月9日），昌都市文化局（市文物局）文物工程项目安全检查简报1份（2023年4月25日）。昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程技术交底及开工仪式信息资料1份，会议纪要1份（2022年10月10日）。卡若区扎普拉康维修保护工程第二次监理例会（复工）会议纪要1份（2023年3月17日），监理机构联系单1份（2023年3月26日），卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产专题会议纪要1份（2023年5月5日），显示昌都市文化局（市文物局）对卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产工作进行了检查、强调、安排、部署。

3 . 属地监管部门：

（ 1）根据《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定，依据《中共昌都市卡若区委员会办公室 昌都市卡若区人民政府办公室关于印发〈昌都市卡若区文化局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（卡若党办发〔2019〕33号）第8条“指导全区文化市场发展，对文化市场经营活动进行行业监管，推进文化行业信用体系建设，依法规范文化市场”之规定，卡若区文化局是卡若区扎普拉康维修保护工程的属地监管部门。

（ 2）经调取卡若区文化局安全生产资料， 提供了扎普拉康 2023年度检查情况登记表5份（分别为1月3日、2月10日、3月6日、4月3日、5月8日）。相关简报资料：卡若区文化局扎普拉康维修保护工程举办技术交底暨开工仪式简报1份（2022年10月11日），卡若区文化局开展“三大节日”期间文物领域安全生产排查工作简报1份（2023年1月15日），卡若区文化局组织学习《严金海就贯彻落实全国电视电话会议》精神简报1份（2023年1月28日），卡若区文化局开展文物领域安全检查简报1份（2023年3月17日），市、区两级文化部门检查扎普拉康维修保护工程简报1份（2023年4月3日），卡若区文化局开展节前文物安全检查简报1份（2023年4月27日），卡若区文化局召开文化领域改进作风暨学习提升推进会简报1份（2023年5月17日）卡若区文化局2023年度安全生产工作方案1份（2023年2月20日），卡若区扎普拉康维修保护工程工作提醒文件1份（2023年3月17日），卡若区文物安全目标责任书1份。显示卡若区文化局对昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产工作进行了检查、强调、安排、部署。

四、 有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位： 四川佳和建设工程有限公司企业主体责任未落实，安全管理不到位， 安全生产教育培训不到位 ， 安全隐患 排查与整治不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十六条、第一百一十四条有关规定。

（ 二 ） 有关监管部门：

1.昌都市文化局（市文物局）对昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产工作进行了检查、强调、安排、部署。

2.卡若区文化局对昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产工作进行了检查、强调、安排、部署。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故直接责任人的处理建议： 事故责任人 张某、李某、唐某、刘某作业过程中未按照设计施工，违 规作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于张某在事故中死亡，建议免于追究责任。 李某、唐某、刘某是 四川佳和建设工程有限公司合同工（非正式职工），且在事故中受轻伤，未构成危险作业罪（危险作业罪的立案标准是： 1、强令劳动者违章冒险作业造成死亡一人以上，或者重伤三人以上;2、强令劳动者违章冒险作业造成直接经济损失五十万元以上的;3、强令劳动者违章冒险作业发生矿山生产安全事故，造成直接经济损失一百万元以上的以及其他造成严重后果的情形。法律依据：《刑法》第一百三十四条重大责任事故罪，在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。犯罪主体：是一般主体，包括具有强令资格的人，通常情况下是作业的领导者、指挥者、调度者。主观方面：是过失。所谓过失是指行为人对所发生的后果而言，而对于既违章又冒险则是明知的。）建议由四川佳和建设工程有限公司按照企业安全管理规章和与 李某、唐某、刘某 签订的劳动合同进行 处理。

（二）对事故企业及有关责任人的处理建议：

1.四川佳和建设工程有限公司 企业主体责任未落实，安全管理不到位， 安全生产教育培训不到位 ， 安全隐患 排查与整治不到位，造成 1人死亡3人轻伤的一般生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十六条、第一百一十四条之规定，建议依照 《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款之规定由卡若区应急管理局对四川佳和建设工程有限公司 给予 处三十万元以上一百万元以下罚款的 行政处罚。

2.余定杰 ， 四川佳和建设工程有限公司 法人，是 四川佳和建设工程有限公司 安全第一责任人 ， 履行企业安全管理责任不到位，导致企业发生造成 1人死亡3人受轻伤的一般生产安全事故。对该起事故负主要领导责任，该行为涉嫌违反 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条之规定，建议卡若区应急管理局立案调查，余定杰是否履行 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条相关职责， 是否尽职免责。

3.张龙， 昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程项目经理，履行企业安全管理责任不到位，导致企业发生造成 1人死亡3人受轻伤的一般生产安全事故。对该起事故负重要领导责任，该行为涉嫌违反 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条之规定，建议卡若区应急管理局立案调查，张龙是否履行 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条相关职责， 是否尽职免责。

4.唐浩， 昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程现场负责人，履行企业安全管理责任不到位，导致企业发生造成 1人死亡3人受轻伤的一般生产安全事故。对该起事故负重要领导责任，该行为涉嫌违反 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条之规定，建议卡若区应急管理局立案调查，唐浩是否履行 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条相关职责， 是否尽职免责。

5.柯志远， 昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程总监理工程师，履行企业安全管理责任不到位，导致企业发生造成 1人死亡3人受轻伤的一般生产安全事故。对该起事故负重要领导责任，该行为涉嫌违反 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条之规定，建议卡若区应急管理局立案调查，柯志远是否履行 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条相关职责， 是否尽职免责。

（三）对有关监管部门及其责任人的处理建议：

1.昌都市文化局（文物局）及其有关负责人 ，对昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产工作进行了检查、强调、安排、部署。建议按照管理权限由昌都市 纪委（监委）进行核实、调查是否尽职免责。

2.卡若区文化局及其有关负责人 ，对昌都市卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产工作进行了检查、强调、安排、部署。建议按照管理权限由卡若区 纪委（监委）进行核实、调查是否尽职免责。

六、 事故主要教训

（一） “生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立。 昌都市和卡若区文化部门对行业内监管企业存在的安全风险认识不足，没有树牢底线思维和红线意识。日常监管中只注重对企业的业务管理，轻视了安全防范，监管要求不严格，监管责任落实不到位。 四川佳和建设工程有限公司 风险意识严重不足，企业主体责任未落实，安全隐患排查不彻底不全面，安全教育走形式，没有把 “生命至上、安全第一”理念真正落实到行动上，没有守住安全底线，最终酿成惨烈事故。

（二）监管执法不负责任，安全隐患排查治理形式主义问题突出。 四川佳和建设工程有限公司未开展有效安全检查、 未发现突出安全问题、未开展整改验收闭环，对企业安全措施不到位的情况失察，监管执法整体失之于宽、失之于软，实际上纵容了企业的违法行为。全国、全区、全市先后开展安全生产专项整治 “三年行动”等一系列隐患排查治理行动，虽层层部署，但行业部门安全风险隐患排查不认真、不扎实，查不出隐患的问题突出存在。

（三）企业违法违规肆意妄为从业人员违规违章常态存在。 四川佳和建设工程有限公司 落实安全生产法律法规不到位，安全生产制度措施和操作规程仅停留在纸面，安全教育培训走过场，安全生产责任落实不全面不到位，从业人员不落实安全规程，违规违章作业成为常态，对法规制度、安全规程和生命健康毫无敬畏之心，最终导致事故发生。

七、事故整改和防范措施

（一） 注重安全生产各项 责任 的落实 。 各级 、 各 有关部门特别是 市、区文化局 要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展 和企业发展 中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实 “党政同责” 和 “三管三必须” 的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，严防漏管失控引发事故。

（ 二 ） 注重安全生产隐患的排查治理。 各级 、 各 有关部门 和企业，特别是文物维修保护项目 要充分吸取事故教训， 结合正在开展的重大事故隐患专项整治 2023行动， 切实做好风险管控查找、研判、预警、防范、处置、责任 “六项机制”， 切实深化隐患排查登记、整改、验收销号闭环管理，有效 避免类似事故发生 。 开展安全风险隐患排查整治，既要突出特殊作业环节、部位，也要关注其他非风险区域的运行情况 ， 要聘请第三方 专业 机构 、 专家力量 对企业进行全面安全体检，查缺补漏，做到更全面到位的风险隐患排查治理。 要举一反三，认真落实 “四个对待”，将事故教训汲取工作延伸到各个行业领域， 完善和落实 “从根本上消除事故隐患”的责任链条、制度成果、管理办法、重点工程和工作机制，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化，全力维护好人民群众生命财产安全。

（ 三 ） 注重安全生产 法规 制度的落实。 各级 、 各 有关部门 和企业要 认真组织开展学习宣传贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述 和安全生产法律法规，要坚持依法行政、依法监管、依法打击惩处安全生产违法违规行为。要坚持对企业忽视安全、纵容安全、违反安全生产法律法规的 行为实行 “零容忍”， 通过强有力的执法监管手段 坚决遏制增量，有序化解存量，彻底清除安全隐患。要 监督指导企业 深化 “ 三 违 ”源头治理， 要强化 企业安全 规章制度建设，规范 企业 安全管理流程 。 要督促企业 对 安全生产 管理制度和操作规程定期进行回头看，根据实际情况的变化及时修订， 确保制度措施实用、管用、好用。企业要自觉 开展事故安全警示教育，增强规章制度教育内容的针对性和有效性，强化员工的风险防范意识，让员工自发自愿地去执行落实规章制度要求，从根本上减少和杜绝 “三违”现象。

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