贺兰县医疗保障局关于开展国家医保谈判药品“双通道”工作的公告

广大参保群众：

为更好满足就医群众合理用药需求，进一步提升国家医保谈判药品供应保障水平，按照自治区医疗保障局有关安排部署，现将贺兰县开展国家医保谈判药品“双通道”工作有关事项公告如下：

一、国家谈判药品“双通道”管理政策

（一）“双通道”概念：“双通道”即参保患者可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道购买使用谈判药品，执行单独的支付政策。

（二）药品范围：将所有协议期内的谈判药品纳入“双通道”管理，并根据国家谈判药品调整结果，动态调整“双通道”药品范围。

（三）“三定”管理：通过“双通道”使用谈判药品要“定医疗机构、定责任医师、定零售药店”。

1.定医疗机构。由各市、县级医保部门会同卫生健康部门，按照“三定”的准入条件确定纳入“双通道”管理的医疗机构。原则上在每个县（市、区）范围内确定不少于1家二级及以上定点医疗机构作为谈判药品定点医疗机构，市辖区可适当增加数量。

2.定责任医师。由定点医疗机构确定治疗相应疾病的主治及以上临床医师担任开具谈判药品处方的责任医师。

3.定零售药店。由市、县级医保部门会同定点医疗机构共同确定具备资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、冷链运输和储存及信息化程度高且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店作为谈判药品定点药店。

（四）支付政策：按照谈判药品先行自付比例扣除自付费用后的费用，按以下标准报销:参保患者门诊使用谈判药品起付线为500元/年，职工医保和居民医保分别按照75%和60%比例支付；参保患者住院使用谈判药品时，不另设起付线，按照住院医保支付政策予以报销。谈判药品年度最高支付限额与基金年度最高支付限额捆绑使用，职工医保和居民医保分别为40万元和13万元。今后，谈判药品年度最高支付限额随待遇水平政策调整时同步进行调整。

（五）待遇衔接：参保患者通过“双通道”使用谈判药品时，定点医疗机构和定点零售药店执行相同的支付政策。对于已纳入门诊大病用药范围的谈判药品优先按照双通道管理政策执行，不重复享受门诊大病政策。

（六）异地就医：区内跨统筹地区费用结算按异地就医结算办法执行。跨省异地就医住院及门诊大病使用谈判药品的，按现行住院和门诊大病政策执行。在就医地指定零售药店支付的谈判药品费用，凭发票、费用清单、谈判药品处方等资料到参保地经办机构按谈判药品支付政策报销。

二、国家谈判药品“双通道”审批购药流程

（一）申请登记。参保患者经国谈药品医保责任医师诊断后，需使用“双通道”管理的，由责任医师将患者相关病历资料、用药计划及药品处方提交至定点医疗机构医保办进行审核，备案登记。

（二）受理备案。定点医疗机构医保办对申请材料的完整性进行审核，在1个工作日内办理完成。对材料不完整的，应当一次性告知补充完善。审核通过后，由医***平台上传至医保经办机构备案，并对使用“双通道”药品的患者进行人员身份标识。

（三）购取药。参保患者在纳入“三定”管理的医疗机构住院或门诊就医时，参保患者凭责任医师开具的电子或纸质处方，持医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）至选定的国谈药品定点医药机构购药。

1.住院购取药：①定点医疗机构有所需国谈药品的，按正常住院配药流程配送给患者。②定点医疗机构无所需国谈药品需要通过定点零售药店购买使用的，由定点医疗机构责任医师将处方及患者病历资料提交定点医疗机构医保办进行审核，审核通过后，由医保办将处方流转至定点零售药店，由定点零售药店直接将药品配送至定点医疗机构。

2.定点医疗机构门诊购取药：定点医疗机构有所需国谈药品的，责任医师按规定开具处方，参保患者按规定在定点医疗机构购药结算。

3.定点零售药店门诊购取药：定点医疗机构无所需国谈药品的，由责任医师将处方提交定点医疗机构医保办进行审核，审核通过后，由医保办将处方流转至定点零售药店，药师应进行审核并签章后，参保患者直接结算取药。定点医药机构应当实时向当地医保部门上传参保患者购药时间、开取药量等信息。

（四）费用结算。参保患者在门诊或住院期间，使用“双通道”管理药品，严格执行自治区医保局规定的支付政策。参保患者在“双通道”定点医药机构购药时，仅支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与“双通道”定点医药机构直接结算。参保患者在非“三定”管理的医保定点医疗机构使用国谈药品的，执行现行医保住院和门诊支付政策。

（五）复查评估。参保患者享受医保待遇期间，须定期到国谈药医保责任医师处复查评估，复查结果以《参保患者“双通道”管理药品使用评估表》形式记录，由责任医师签字确认，并根据评估结果及时调整用药方案。对经复查评估，不符合临床医学诊断使用国谈药标准的参保患者，不再享受医保报销待遇。对未按照规定时限进行复查的，应当暂停或取消其相关医保待遇。复查评估时间最长不超过一年，具体间隔时间由责任医师确定。

附件：贺兰县医保谈判药品“双通道”管理定点医药机构名单（第一批）

贺兰县医疗保障局

2024年9月23日

（此件公开发布）