吉林市社会医疗保险管理局购置吉林市城镇职工大额医疗保险服务项目合同备案

协议编号：

吉林市社会医疗保险管理局团体高额医疗费用保险（ A款）协议

签署时间： 年 月 日

甲方：吉林市社会医疗保险管理局

地址：吉林大街 128 —— 1 号

乙方：平安养老保险股份有限公司吉林分公司

地址：长春市人民大街 4111 ****大厦

根据《****城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发 [1998]44号）的文件精神，为贯彻落实吉林市人民政府《****城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）》 、 吉林市人民政府《****城镇职工医疗保险市级统筹实施方案（试行）的通知》（吉市政发［ 2011］３号）、吉林市人力资源和社会保障局办公室《****城镇职工医保相关政策的通知》（吉市人社发[2014]109号）、吉林市人力资源和社会保障局办公室《****城镇基本医疗保险门诊统筹相关政策调整的通知》（吉市人社发[2014]108号）、 《 关于 印发吉林 省 医疗工伤生育保险异地就医管理办法的通知 》（吉人社联字【 2017】79号）、《关于转发《关于印发吉林省基本医疗保险特殊药品管理暂行办法的通知》的通知》（吉市人社发【2017 】 103号）及《吉林市人民政府办公****城镇职工基本医疗保险政策的通知》（吉市政办函【2017】114号）、《吉市医保发【2019】15号关于转发吉林省医疗保障局、吉林省人社厅<关于切实做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行工作的通知>（吉医保联[2019]32号）》等相关配套文件的规定，减轻参加基本医疗保险职工的医疗费用负担，建立多层次的医疗保障体系，结合吉林市基本医 疗保险运行的实际情况，依照《平安高额团体医疗保险（ A款）条款》（平保养发[2018]189号），并根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》以及其他相关法律、法规的有关规定，甲、乙双方在平等互利的基础上，经友好协商达成如下协议：

一、投保人、保险人、被保险人

1.1甲方为投保人（ 下文中统称“投保人” ）。

1.2乙方为保险人（ 下文中统称“保险人” ）。

1.3被保险人：投保人以当****城镇职工作为被保险人统一参加保险人提供的高额医疗费用保险。凡已参加基本医疗保险的被保险人应同时参加该高额医疗保险。（ 下文中统称“被保险人” ）

二、协议有效期间

本协议有效期为 壹年（自 2020年1月1日零时起至2020年12月31日二十四时止） 。保险责任期间以保险单载明的时间为准。

三、保险费

3.1 高额医疗 ****城镇职工基本医疗保险费同步征收。征收标准为参保人每人每年 96元。

3.2拨付方式为:甲方每月25日前，将上一月 高额医疗 保险费划转到乙方的保险账户。

四、保险责任

在保险责任期间内，被保险人发生的符合《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《****城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《****城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的医疗费用，大型医用设备检查治疗费用、乙类药品费用及乙类诊疗项目（含高精尖诊疗项目和一次性卫生材料）费用由在职职工和退休人员 个人先行负担 10%后，在职职工统筹基金支付85%，退休人员统筹基金支付90%在保单年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额9万元的部分，保险人按照以下分段比例给付“大额补充医疗保险金”。保险人支付每一被保险人累计最高赔付限额为30万元（保额概念），30万以上部分由被保险人自付。

4.1本地住院医疗费用报销规则：

（ 1）0- 5 万元（含 5 万元，保额概念）保险公司赔付 85% ，被保险人自付 15%；

（ 2） 5 - 1 0万元（含10万元，保额概念）保险公司赔付 90% ，被保险人自付 10% ；

（ 3） 10万元以上（保额概念）保险公司赔付 95% ，被保险人自付 5% 。

4.2异地住院医疗费用报销规则：

4.2.1 急诊、 职工 医保 长期 异地就医 人员 大额补充医疗保险金支付比例执行参保地就医时的支付比列：

（ 1）0- 5 万元（含 5 万元，保额概念）保险公司赔付 85%， 被保险人自付 15%；

（ 2） 5 - 1 0万元（含10万元，保额概念）保险公司赔付 90%， 被保险人自付 10%；

（ 3）10万元以上（保额概念）保险公司赔付 95%， 被保险人自付 5%。

4.2.2 职工长期异地就医人员，因个人原因，应直接结算未直接结算的人员，大额补充医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%：

（ 1）0- 5 万元（含 5 万元，保额概念）保险公司赔付 75%， 被保险人自付 25%；

（ 2） 5 - 1 0万元（含10万元，保额概念）保险公司赔付 80%， 被保险人自付 20%；

（ 3）10万元以上（保额概念）保险公司赔付 85%， 被保险人自付 15%。

4.2.3 涉及转院且异地住院医疗费用报销规则

4.2.3.1 在保险责任期间内，按照 分级 诊疗 制度， 符合转院病种范围 且在 规定 时间内 办理 转诊手续的 ，根据异地定点服务机构的级别 ,医疗保险基金支付比例执行参保地就医时的支付比例;不符合转院 病种 范围 但治疗 过程中出现并发症及危、 急、 重症 情况的 ， 办理相应 的 转诊手续 转出后， 按 转入 定点 服务 机构 的 级别 ， 其医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低 20% 。大额补充医疗保险基金支付比例为：

（ 1）0-5万元（含5万元，保额概念）保险公司赔付 65%， 被保险人自付 35%；

（ 2）5-10万元（含10万元，保额概念）保险公司赔付 70%， 被保险人自付 30%；

（ 3）10万元以上（保额概念）保险公司赔付 75%， 被保险人自付 25%。

4.2.3.2未履行规定 程序 ， 自行 异地就医 人员 的 医疗 保险 基金 支付 比例为 20 % ：

0- 30万元 医疗费用（ 含 30万元，保额概念 ） 保险 公司赔付 20 %， 被保险人自付 80 %。

4.2.3.3 在保险责任期间内，办理相应的转诊手续转出后，因个人原因，应直接结算未直接结算的就医人员，大额补充医疗保险金支付比例在原基础上降低 10%。

（ 1）0-5万元（含5万元，保额概念）保险公司赔付 55%， 被保险人自付 45%；

（ 2） 5-10万元（含10万元，保额概念）保险公司赔付 60%， 被保险人自付 40%；

（ 3） 10万元以上（保额概念）保险公司赔付 65%， 被保险人自付 35%。

4.3尿毒症患者门诊单次透析理赔理算规则：

甲乙类药品及诊疗项目全部进入报销范围（仅扣除丙类全额自费），单次透析费用与限额 430元/次进行比较，高于430元/次按照430元进入我司赔付范围（限本市），低于430元/次按照实际金额进入我司赔付范围， 再按照协议约定的分段比例 85%、90%、95%进行理算，理算金额为赔付金额。

4.4器官移植抗排异用药报销规则：

保险人根据 ****中心《关于转发《吉林省基本医疗保险移植术后抗排异治疗支付标准及管理的意见》的通知》（吉市医保管字 [2007]1号）相关规定， 对器官移植抗排异用药患者每人每月报销限额 8500元 。

4.5特殊药品报销规则：

4.5.1 住院时发生的特殊药品费用 报销规则 ：

4.5.1.1吉市医保发【2019】15号—— 序号 1至序号38、序号43至序号70，特殊药品费用报销规则 ：

（1） 在职职工：个人承担 25% 医疗费用， 剩余部分 保险公司按

照 85% 比例赔付。

（2） 退休职工：个人承担 25% 医疗费用， 剩余部分 保险公司按

照 90% 比例赔付 。

4.5.1.2吉市医保发【2019】15号——序号39至序号42、序号71至序号74，特殊药品 费用报销规则 ：

（ 1）在职职工：个人承担10% 医疗费用， 剩余部分 保险公司按照 85% 比例赔付。

（ 2）退休职工：个人承担10% 医疗费用， 剩余部分 保险公司按照 90%比例赔付。

4.5.2 门诊（零售药店）发生的特殊药品费用：

被保险人持特药定点医疗机构责任医师开具的特药处方，并携特药定点医院开具的《吉林市医疗保险特药使用评估表》、《吉林市基本医疗保险特殊药品申请使用承诺书》、《吉林市医疗保险特药使用申请表》到甲方指定药店购药时：

4.5.2.1吉市医保发【2019】15号——序号1至序号38、序号43至序号70 ， 特殊药品费用报销规则：被保险人 个人承担 25%医疗费用，剩余部分 保险公司按照 80% 比例赔付 。

4.5.2.2吉市医保发【2019】15号—— 序号 39至序号42、序号71至序号74， 特殊药品费用报销规则：被保险 人个人承担 10% 医疗费用， 剩余部分 保险公司按照 80% 比例赔付。

五、责任免除

5.1 在本协议的有效期限内 ,对于欠缴大额补充医疗保险费的参保单位及人员(每月25日前,将缴纳的上一月大额补充医疗保险费划转到乙方的保险账户,吉林市社会医疗保险管理局提供),乙方对该被保险人欠缴期间发生的医疗费用不予以赔付。

5.2 ****城镇职工基本医疗保险规定范围内的医疗费用。

5.3在吉林市就医时，被保险人未使用《吉林市社会保障卡》所发生高额医疗费用不予赔付。如遇极特殊情况,甲乙双方应共同协商解决。

六、 业务信息系统的对接合作事项

6.1****城镇职工人员的一切信息。

6.2甲乙双方保证不利用共享的数据信息从事危害国家安全、社会公共利益和他人合法权益的活动，不得用于（本合同约定之外的）商业用途。

6.3 甲乙双方应按时、按质向对方提供共享数据。

6.4 甲方负责锁定在每年 3 月 31 日之前仍未缴纳当年度大额补充医疗保险费相应参保人员名下的《吉林市社会保障卡》。

七、业务信息系统的对接合作事项责任与义务

7.1 在双方保密条款约束的前提下，甲、乙双方对各自提供的数据资 源真实性、准确性负责。

7.2 甲、乙双方承诺必须遵守相关法律法规，只能将获取的共享数据用于本部门工作开展。

7.3甲乙双方应给予对方积极的支持、配合，并指定专门的协调部门或人员。

7.4甲乙双方均有****城镇职工人员有关的工作进展情况。

7.5甲方或乙方如因不可抗力不能提供或不能及时提供共享数据给对方的，应迅速采取相应的补救措施并通知对方。

7.6甲乙双方有义务定期向对方反馈共享数据信息的使用情况。

7.7其他需双方商定一致的事项。

八、业务信息系统的对接合作事项保密条款

8.1需要保密的信息

8.1.1***平台中一切信息。***平台源代码、城镇职工个人基本资料、参保信息、基金管理信息、就诊信息、补偿信息、各项统计报表等。

8.1.2甲****城镇职工人员的一切信息。

8.1.3以上信息无论以何种形式载于何种载体，均属于本协议规定的保密信息。

8.2甲方向乙方提供的数据资源只能用于开展医疗保险经办服务工作。乙方向甲方提供的数据资源只能用于开展医疗保险经办服务工作。双方采取必要的措施保障信息安全，防止共享的数据资源泄漏。

8.3甲方提供的数据资源，其所有权由甲方拥有，乙方对甲方提供的资料负有保密义务，不得向任何第三方披露或擅自允许第三方使用甲方的数据资源。

8.4乙方提供的数据资源，其所有权由乙方拥有，甲方对乙方提供的资料负有保密义务，不得向任何第三方披露或擅自允许第三方使用乙方的数据资源。

8.5如发生与本协议有关的分歧或争议，均应首先通过友好协商解决，协商不成，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼。即使本协议或任何条款被判定为无效，本协议保密条款继续有效。

九、投保程序

9.1投保人向保险人投保的程序如下：

（ 1）投保人向保险人提供被保险人名册（需加盖投保人公章）及其电子文档。被保险人名册内容需包含被保险人单位、姓名、性别、身份证号码/护照号码、医疗号码等项内容；

（ 2）投保人向保险人统一缴纳保险费；

（ 3）核保通过后，保险人向投保人签发保险单并出具保险费发票；

（ 4）保险人根据保险协议的约定承担保险责任。

十、定点单位

10.1本协议****城镇职工基本医疗保险的定点医院和定点零售药店。

10.2被保险人应在双方约定的定点医院就诊和定点零售药店购

药 ,应按照《吉林省基本医疗保险、工伤保险生育保险药品目录》执行。若因急诊或其他情况未在定点医院就诊，****城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

10.3因定点单位对高额医疗保险费用疏于管理的，乙方应及时告知甲方,并与甲方共同对定点单位进行沟通,有效解决涉及的相关问题。

十一、人员变更

在本保险有效期间内，被保险人的变更按如下规定处理：

11.1新增被保险人应在加入基本医疗保险的同时加入大额补充医疗保险，新增被保险人大额医疗费用保险的终止时间和首批参保人员的保险终止时间相一致。应缴保费=年缴保费÷12×参保月数，投保人应在缴费时以书面形式或电子文档通知保险人，保险人每月对新增被保险人进行统一办理，并签发相应批单，作为本协议附件，保险公司有对新增人员进行核实的权力。

十二、保险金的申请及结算

12.1甲乙双方采用系统数据对接形式，****城镇职工基本医疗保险的定点医院直接按《吉林市社会医疗保险管理局团体高额医疗费用保险（A款）协议》约定保险责任及额度垫付高额医疗报销费用。

12.2****城镇职工基本医疗保险的定点药店和外转诊被保险人须到乙方指定窗口进行申请保险理赔金。

12.3申请理赔保险金时须提供下列材料：

（ 1）被保险人身份证明；

（ 2）双方指定的被保险人就诊医院出具的门诊病志；

（ 3）医疗费用收据和费用明细单；

若为该保单年度内首次申请理赔，申请人或投保人应提供被保险人该保单年度本次住院医疗费的原始凭证 (因在甲方报销，无法分割的原始凭证除外，但需要提供甲方已经报销的凭证并加盖甲方补充保险预警章)、病历复印件、费用清单。

若该保单年度内再次申请理赔，则只需提供当次的医疗诊治及费用材料。

（ 4）医保局提供的基本医疗保险统筹基金累计支付额证明；

（ 5）保险人认为有必要且被保险人有能力提供的与确认保险事故原因、性质等有关的其它证明材料；

（ 6）被保险人提供本人个人结算账户存折或银行卡复印件（须与被保险人同名）。

若被保险人在申请前死亡，则由其法定继承人向保险人提出申请。除以上材料外，须另提供以下材料：

（ 7）由法定继承人提供法定继承人与被保险人的关系证明、法定继承人的身份证明或户籍证明（或法定受益人的死亡证明）、被保险人的户籍注销证明、火化证明、死亡证明

（ 8）保险金分配协议书、承诺函、所有受益人的个人结算账户存折或银行卡复印件

12.4乙方收到申请人的保险金给付申请书、上述证明和其它资料后，十日内对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付通知书。对确定属于保险责任的二十个工作日内履行给付保险金责任。

12.5****城镇职工基本医疗保****城镇职工人员超过当地基本医疗报销9万后产生的符合《吉林市社会医疗保险管理局团体高额医疗费用保险（A款）协议》约定保险责任的医疗费用，乙方每月30日之前对于上月医院垫付的费用进行审核后给予甲方进行结算，甲方再给予医院进行结算，结算报表统一用《吉林市医保月结算报表》为准，每月25日之前由甲方发送电子版报表给予乙方。

十三、理赔事项

13.1理赔处理：被保险人结算基本医疗费后，备齐向保险人申请赔偿所需材料，向保险人提出申请，经保险人审核确认后，保险人根据协议的规定对被保险人进行赔付。

13.2理赔时效：保险人在收到被保险人备齐的必需材料后二十个工作日内履行赔偿义务。对于被保险人在医院直接结算的案件数据，甲方需实时将数据传送至乙方系统，以便乙方及时结算。

13.3 保险人应设置理赔咨询服务窗口，投保人派专职人员协助保险人对理赔案件进行审核和调查。

十四、争议解决

14.1凡因执行本协议及保险协议产生的一切争议，双方均应友好协商解决。

14.2若协商不成，任何一方可以将争议提交至被告所在地有管辖权的法院进行诉讼。

十五、违约责任

15.1在本协议履行期间因一方未按照协议约定履行本协议规定的义务从而给另一方造成经济损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。（未尽事宜以〈合同法〉规定为准）

十六、协议效力

16.1本协议经双方授权代表签字、加盖公章后成立。一式肆份，甲乙双方各持贰份，每份协议具有同等法律效力。

16.2订立本协议时，投保人对被保险人不具有保险利益的，本协议无效或该被保险人保险资格无效。

十七、其他事项

17.1在保险期间内，乙方无论盈亏与否，均应按协议规定将赔付额理赔到位。

17.2甲乙双方建立风险分担机制，每个结算年度，投保人可委托有资质的审计机构确认大病保险的运营情况，当年大病保险直接盈利率控制在5%。若当年度大病保险直接盈利率大于5%, 则超出部分返还甲方，具体返还金额和返还方式在结算年度末3个月内通过补充协议予以约定;若当年度的直接亏损率大于5%,则需在下年度通过调整保障方案或提高筹资标准进行调节。

具体计算方法如下：

直接盈利 (亏损)率=(实际保费收入-必需成本-实际赔付金额)/实际保费收入

[注：必需成本为保险公司据实列支经营大病保险所发生的费用支出，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等各项费用，必需成本最高不超过年度保费的12.5%]

17.4 双方对涉及对方的信息均有保密的责任和义务，投保人向保险人提供的被保险人个人信息，未经投保人许可，保险人不得对外披露或用作其他用途，否则将承担由此引起的法律后果。

十八、反商业贿赂条款

18.1反商业贿赂条款是本合同之必备条款，与本合同其它条款具有同等法律效力，请签署合同之当事人认真阅读本条款，同意签订并遵守如下反商业贿赂条款：

（ 1）甲乙双方都清楚并愿意严格遵守中华人民共和国反商业贿赂的法律规定，双方都清楚任何形式的贿赂和贪渎行为都将触犯法律，并将受到法律的严惩；

（ 2）甲方或乙方均不得向对方或对方经办人或其他相关人员索要、收受、提供、给予合同约定外的任何利益，包括但不限于明扣、暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等，但如该等利益属于行业惯例或通常做法，则须在合同中明示；

（ 3）乙方严格禁止乙方经办人员的任何商业贿赂行为。乙方经办人发生本条第二款所列示的任何一种行为，都是违反乙方公司制度的，都将受到乙方公司制度和国家法律的惩处；

（ 4）乙方郑重提示：乙方反对甲方或甲方经办人员为了本合同之目的与本合同以外的任何第三方发生本条款第二条所列示的任何一种行为，该等行为都是违反国家法律的行为，并将受到国家法律的惩处；

（ 5）如因一方或一方经办人违反上述第二条、第三条、第四条之规定，给对方造成损失的，应承担损害赔偿责任；

（ 6）本条所称“其他相关人员”是指甲乙方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不仅限于合同经办人的亲友。

十九、附则

19.1 本协议适用《 平安高额团体医疗保险（ A款）条款 》（ 平保养发 [ 2018 ] 189号 ）。 协议内容与条款不符的，以本协议内容为准。对于本协议中未列明的保险责任，

保险人不予以承担。其他未尽事宜，参照所附保险条款执行。

19.2甲方应及时向乙方提供吉林省及吉林市基本医疗保险的相关配套文件（如药品、高精尖治疗和检查等相关规定）。

19.3任何人包括双方所有员工及乙方保险代理人做出的明示、暗示、口头或书面的解释、说明或者承诺，且内容与本协议不符的，均不具有法律效力。

19.4 在保险责任期间内，如遇基本医疗政策调整涉及与本协议相关内容矛盾时，经甲乙双方商议，可通过签订补充协议解决。

甲方： 乙方：

法定代表人： 法定代表人：

授权签约人： 授权签约人：

公章： 公章：

日期： 日期：