医保精细化管理系统开发采购项目

项目概况

医保精细化管理系统开发采购项目 采购项目的潜在供应商应在大连市甘井****楼（金百味斜对面）获取采购文件，并于2022年08月29日 14点00分（北京时间）前提交响应文件。

一、项目基本情况

项目编号：2022-JQ50-F3044

项目名称：医保精细化管理系统开发采购项目

采购方式：竞争性谈判

预算金额：35.0000000 万元（人民币）

最高限价（如有）：35.0000000 万元（人民币）

采购需求：

医院医保精细化管理系统功能需求

一、需求概况

随着国家医保局DRG支付方式改革工作的快速推进及目前面临的医保监管严峻形势，迫切需要信息化手段推进医保精细化管理。希望利用信息化手段辅助临床医务人员及时掌握医保政策，适应DRG运营管理，合理控费、实时监管、减少违规扣款与不合理超支，做到事前提醒、事中控制、事后审核。

二、总体要求

1.安全性

系统设计充分考虑授权管理、访问控制、数据灾备等安全性要求。服务器要具备数据备份和容灾措施，确保系统运行稳定；系统须具有严格的权限控制机制，不同权限的用户只能操作权限对应的功能。

2.稳定性

使用技术成熟、***平台，各项应用确保具备在较长时间内连续无故障的运行能力。能够针对业务需求，提供有效、合理的数据对接方案，在第三方系统提供数据无误的前提下，通过系统计算的数据要准确、可靠。

3.适用性与可扩展性

系统根据我院实际情况开发，必须满足院领导和使用科室的功能需求。同时，要充分考虑医保政策在未来若干年内的变化发展趋势，能够对相关知识库和规则库进行灵活调整。项目具有一定的前瞻性，充分考虑系统升级、扩容、扩充和维护的可行性。

4.开放性与灵活性

医保精细化管理系统和医院HIS系统、EMRS医护工作站、门诊医生站等接口费用已包含在此项目费用里，不需要医院考虑购买或开发与其他HIS厂商或其他第三方厂商接口问题。

系统各模块间既可独立工作也可实现无缝连接，在全院内信息互联互通、高度共享。可实现指标、报表、公式、流程等的灵活设置，以满足复杂多变的业务需求。

5.保密性

基于部队医院信息安全性考虑，系统需本地化部署，不支持远程协助。

三、技术要求

1.***平台必须采用标准成熟的技术构建，业务架构必须具有较强的可扩展性；接口支持标准WebService、数据库等常用方式；同时系统须支持数据的自动更新。

2.现有的HIS系统运行环境完全满足系统的运行，无需改造现有HIS系统的运行环境。

3.系统客户端支持32、64位操作系统，支持Win10、Win7，向下兼容至Win XP。

4.系统须采用ORACLE10g、SQLSever2005或Mysql5.0以上关系数据库。

5.系统须提供标准化的API接口，适应现有HIS系统的集成。与HIS系统集成后的接口，要具有良好的容错性，不能因为系统的不稳定运行，影响现有HIS系统的正常工作。

6.数据提取和传输的过程务必不能影响医院生产库的运行速度，不能影响全院正常运行。

四、性能要求

1.稳定性要求

保证系统二十四小时提供不间断访问，通过良好的系统架构设计、负载均衡等方法的运用，保证系统运行的稳定性，不应影响原有其他系统运行的流畅性。

2.安全性要求

数据库应提供定时的全量备份和实时的增量备份，确保数据安全。提供完善的日志功能，能够记录系统使用人员的关键操作，保证系统应用的安全。

3.可操作性

系统界面友好、操作简单、实用，保证有效信息的唯一性，查询数据要方便、快捷。系统要具有易维护性，技术与业务结构清晰，具备灵活的配置功能。

4.可扩展及兼容性要求

系统必须能够提供标准的开放接口，用于医院后期建设相关系统进行无缝集成，实现与各类应用系统的数据互传应用。具有完善的安全权限、角色分配体系，能够灵活支持建设单位管理对于权限及角色配置的要求，同时具有多级组织机构设置。

五、功能要求

（一）医保智能审核模块

建立门急诊、住院事前、事中、事后监管审核系统。

1.事前智能审核预警模块

（1）医嘱实时提醒及拦截（集成在HIS源程序医生工作站中）：医师开具医嘱并提交保存时，HIS系统自动调用医嘱智能审核服务对待保存的医嘱进行实时审核，发现违规项目后即时提醒或拦截医师，从而解放医师记忆规则的压力，从源头避免违规行为的发生。

（2）计费实时提醒及拦截（集成在HIS源程序医生工作站中）：护士执行医嘱生成计费项目时，HIS系统自动调用计费智能审核服务对待保存的收费项目进行实时审核，如

有违规项目则进行实时提醒，辅助医务人员掌握医保规则，从源头避免违规行为的发生。不能影医生工作站平稳运行，也可以按计划任务执行。

（3）痕迹管理（集成在HIS源程序医生工作站中）：在医嘱审核等场景中，医务人员根据患者实际情况判定有必要使用已提醒的（疑似）违规项目并执行“继续”操作时，系统自动弹出窗口，提示医务人员记录相关操作的理由，帮助医保办或科室管理人员准确判断其合理性和合规性，并为后期违规申诉提供申诉依据，从而提高医保违规申诉的成功率，进一步减少医院的资金损失。

（4）医保自付比例及费用等级提示（集成在HIS源程序医生工作站中）：需要同HIS做稳定接口、住院医保患者预警及监控、医保自付比例及费用等级提示。当医生开具医嘱时，系统自动根据不同费别，动态地提示当前项目的医保政策，如：自付比例与费用等级。

2.事中院内智能预审核模块

（1）科室出院预审：临床科室医务人员在为病人办理出院手续时对本次住院费用进行审核，如有违规项目进行实时提醒，支持主管医生对本人或办公室护士对本科室的在院患者进行出院前的费用审核。

（2）医保办出院预审：患者已经记为出院未结状态或病人出院结算前，如有违反医保规则项目则进行实时提醒；对手术或操作计价项目予以提醒，核对医保结算清单填报情况；协助医保办对患者住院费用的合理性和合规性进行最后的把关，提高医保办的审核效率，降低医保局的审核扣款的概率。

3.事后智能审核辅助查看模块

（1）每晚在院病人审核：每晚定时对在院医保患者的全部费用明细进行审核，第二天各科室医保管理员或医保办可对违规但医师认为合规的费用进行复核，以便医师能够及时进行纠正，从而避免违规行为继续发生。

（2）费用审核结果查看：对事前预警或未处理的智能辅助审核结果，进行违规项目排名与查看。对系统中的扣款分科室、分类别、分项目等进行统计。

（3）智能审核预警结果排名：系统提供通过审核日期、科室、医生、项目名称、规则名称等定位某段时间内审核规则排名前10位数据，以柱状图、饼图等直观展现出统计结果，同时按照规则可下钻查看科室分布详情、医生分布详情、患者分布详情。

（4）智能审核科室和医生违规结果排名：系统提供通过审核日期、科室、医生、项目名称、规则名称等定位某段时间内按照科室、医生分类查看违规费用排名前10位数据，以柱状图、饼图等直观展现出统计结果，同时按照规则可下钻查看各个科室下医生分布详情、患者分布详情。

（5）受限药品、材料、诊疗项目使用理由：系统提供事前记录医生选择的理由，为后期违规申诉提供申诉依据，从而提高医保违规申诉的成功率，进一步减少医院的资金损失。

4.医保政策相关规则库

（1）限定总额：审核有总额报销限定的项目是否超标。****中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用定时限定总额的药物或项目时，按照限总额规则明细对医务人员进行提示，避免在医保智能审核系统中产生的限总额的违规现象。

（2）限定频次及计价单位：审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规，诊疗项目计价单位是否合规。****中心发布医保智能审核规则明细及辽宁省诊疗目录，当医务人员在对患者使用限定频次的药物或项目时，按照规则明细对医务人员进行提示，对计价单位、项目内涵及说明对医务人员进行提示。

（3）项目与项目匹配：通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常。****中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用项目与项目之间不相匹配的项目时，按照项目与项目匹配规则明细对医务人员进行提示，避免在医保智能审核系统中产生的项目与项目匹配的违规现象。

（4）重复收费：对于同一诊疗过程中，存在重复使用相同或类似的项目进行审核。****中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用药物或项目时，如果某几种项目之间存在项目相同时，按照重复收费规则明细对医务人员进行提示，避免在医保智能审核系统中产生的重复收费的违规现象。

（5）重复用药：同一天对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核。****中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用药物时，如果某几种药物药效目的相同时，按照重复用药规则明细对医务人员进行提示，避免在医保智能审核系统中产生的重复用药的违规现象。

（6）限医院级别类型：审核限定报销药品或项目的适用医院类型和级别。****中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用当前医院级别类型不相匹配的药品或项目时，按照限医院级别类型规则明细对医务人员进行提示，避免在医保智能审核系统中产生的限医院级别类型的违规现象。

（7）限儿童：对限儿童使用的药品和项目及符合此审核逻辑的项目进行审核。****中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对非儿童患者使用仅限儿童使用药物或项目时，按照限儿童规则明细对医务人员进行提示，避免在医保智能审核系统中产生的限儿童的违规现象。

（8）限性别：对于有性别使用特点的药品或项目的合理使用，进行审核。****中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用指定性别使用的药物或项目时，按照限性别规则明细对医务人员进行提示，避免在医保智能审核系统中产生的限性别的违规现象。

（9）限定适应症(条件)用药、材料、诊疗项目：审核药品、材料、诊疗项目与疾病诊断的关联性。****中心发布医保智能审核规则明细，当医务人员在对患者使用限定适应症的药物、材料、诊疗项目时，按照限定适应症(条件)用药规则明细对医务人员进行提示，避免在医保智能审核系统中产生的限定适应症(条件)用药的违规现象。

（10）其它规则：

遵循三目录所列限制条件及相关说明。三目录依从性规则：住院仅限工伤保险患者使用、住院仅限生育保险患者使用等。医保经验规则：住院天数短、疑似分解住院、住院总天数异常、多次住院、检验检查费用占比高、药品费用占比高等。

5.规则设置与维护模块

（1）审核规则设置：****中心发布正式医保智能审核规则明细为基础，按照规则类别进行分类，根据医保智能审核规则的变更，对已有医保智能审核规则进行新增、修改、删除等操作，系统会根据变更后的规则明细进行数据分析，反馈至临床使用部门。

（2）审核字典设置：针对医保智能审核，对系统相关字典参数进行设置。

（3）自定义审核规则维护：医院根据自身管理需要，对特别需要关注的药品、诊疗项目进行重要信息提示及监管，监管的对象可以设置到科室、费别以及身份，在医生开医嘱的时候，如果开医嘱项目存在重要监管，则系统会进行自动提示。

（二）医保数据统计分析模块

1.医保医疗费用趋势情况：按日、月、季度、年分别对门急诊及住院患者产生医保费用总体情况统计分析，包括全院（或各科室）每个月的医保门急诊及住院人次、医疗总费用、统筹支付费用、超支费用、自费费用、统筹支付占比、超支占比、自费费用占比、药占比、耗材占比等，从总体上把握医院的医保费用使用情况及超支情况。

2.医保医疗费用同比与环比：系统对全院各科室的病人费用情况，以时间为单位，与同期、前一时期时间产生费用进行比较，比较科室一段时间内的费用组成变化。

3.科室自费项目统计：系统对费用监控结果进行分析、统计，整合出全院各科室患者费用中各类自费费用情况，统计内容包含：自费费用及其占比、药品自费费用及其占比、耗材自费费用及其占比、诊疗自费费用及其占比等。

4.科室药占比统计：系统对费用监控结果进行分析、统计，整合出全院各科室患者费用中药品费用及其占比情况明细。

5.科室材料占比统计：系统对费用监控结果进行分析、统计，整合出全院各科室患者费用中材料费用及其占比情况明细。

6.医保收费阈值及预警线设置（事前监控 集成在HIS系统中）：医院根据DRG组总费用、日结算标准及日间病房病种结算标准，对医保病人进行医保收费阈值及预警线设置，当医保病人对应费用接近该阈值时，系统将自动进行提醒、预警。通过该功能，便于医生对医保病人费用进行把控，从而有效地从医生的源头合理控制医保费用。

7.门诊统计分析

包括门诊透析、放疗、门诊规定手术病种、门诊计划生育、门诊工伤患者、门诊普通统筹、门诊高值药品认定等。

（1）透析：姓名、人员类别、个人编码（升序排列）、透析方法（诊断代码）、透析费用（总费用及医保统筹费用）、透析次数，备注院区，按月、季度、年统计。

（2）放疗：姓名、人员类别、个人编码（升序排列）、诊断及代码、放疗次数、开始时间及结束时间、总费用及医保统筹费用、按月、季度、年统计。

（3）门诊规定手术病种：姓名、人员类别、个人编码（升序排列）、诊断及代码、结算时间、总费用及医保统筹费用，按月、季度、年统计。

（4）门诊计划生育：姓名、个人编码、手术类型、医疗总费用及医保统筹费用，按月、季度、年统计。

（5）门诊工伤患者：患者信息、就诊人数、科室、医生、费用、诊疗信息、开药量、开药间隔时间等，按月、季度、年统计。

（6）门诊普通统筹：就诊人次、统筹费用、自费费用、总费用、人均费用、人均药品费用、人均耗材费用、医生、科室等，按月、季度、年统计。

（7）门诊高值药品认定：认定时间、药品名称及编码、药品规格、药品数量、开药间隔时间、患者信息、医生、科室等，按月、季度、年统计。

（8）门诊慢病统计：判断当前患者是否为慢病患者，并根据病种类型统计就诊数量及相应费用情况、慢病编码、诊疗信息、药品名称、药品规格、药品数量、开药间隔时间、患者信息、医生、科室等，按月、季度、年统计。

8.日间病房统计：日间化疗及日间高值药品注射治疗人次、总费用、医保统筹费用、费用构成比及盈亏分析，日间手术人次、手术科室、医师，总费用、医保统筹费用、费用构成比及盈亏分析，按月、季度、年统计。

9.日结算病种统计：住院患者信息、科室、医生、总费用、医保统筹费用、费用构成比及盈亏分析。

（三）DRG管理模块

1.DRG分组(医生端)

（1）院内预分组

住院病例三天内，得到相关病例的诊断、手术或操作代码，结合 DRG 分组器实时预测分组，帮助医生获取该组权重、费用，以便控费。

（2）实际分组反馈

出院病***平台DRG管理系统，实时将已入组结果反馈科室。分科室一键式导入：病案号、结算ID、个人编号、姓名、性别、出院科室、出院日期、上报日期、结算日期、主诊断、主诊断描述、主手术、主手术描述、总费用、住院天数等。

2.DRG关键指标（医保管理端）

包括医院及科室服务能力指标、质量安全指标、服务效率指标等，从医院、科室、病组、医疗组、医生、病例等六个维度构建可视化的分层分析，以EXCEL、条形图、柱状图、饼图、折线图、散点图、象限分布等形式表达。

（1）DRG医院相关指标

①全院MDC分布与占比、重点疾病象限分布图。

②全院月度出院病例数、全院月度CMI、全院月度医疗服务效率、全院月度低风险死亡率、全院月度次均费用（上月、本月、今年）。以图表形式显示。

③全院病组数、入组率、CMI、总权重、费用消耗指数，平均住院日，时间消耗指数，低风险死亡率等按本月、上月、去年同期、今年，显示比较结果。有关指标视情与市标杆值或院标杆值比较。全院入组病例数前30DRG排名显示。

（2）DRG各科室相关指标

科室名称、病例总数、DRG组数、总权重、CMI、次均费用、费用消耗指数、平均住院日、时间消耗指数、低风险死亡率、两周再住院率、入组率等分别以EXCEL表格按月、季度、年显示。有关指标视情与市标杆值比较。

3.DRG盈亏分析

（1）高倍率病例

汇总倍率≥3病例的科室、医生、DRG编码、名称、权重、总医疗费用、倍率等，按照住院总费用高于DRG组支付标准的差额从高到低进行排序，显示高倍率病例数与当期医院出院人次占比，按月、季度、年统计。

（2）低倍率病例

汇总倍率≤0.5病例的科室、医生、DRG编码、名称、权重、总医疗费用、倍率等，按倍率进行排序，显示低倍率病例数与当期医院出院人次占比，按月、季度、年统计。

（3）特殊病例

对低住院时间≤4天、住院时间≥60天、其他未入组病例，汇总科室、医生、总住院时间、DRG编码、名称、疾病诊断、手术或操作名称、权重、总医疗费用、倍率等，分类按月、季度、年统计。

（4）医院盈亏分析

①盈余DRG组列表：DRG编码、DRG名称、权重、入组病例数、时间消耗指数、平均住院日、费用消耗指数、医疗总费用、次均费用、盈余额、药品消耗指数及平均费用占比、耗材消耗指数及平均费用占比、检查检验消耗指数及平均费用占比等。条形图显示盈余额排名前二十DRG组。按月、季度、年统计。

②亏损DRG组列表：DRG编码、DRG名称、权重、入组病例数、时间消耗指数、平均住院日、费用消耗指数、医疗总费用、次均费用、亏损额、药品消耗指数及平均费用占比、耗材消耗指数及平均费用占比、检查检验消耗指数及平均费用占比等。条形图显示亏损额排名前二十DRG组。按月、季度、年统计。

（5）科室盈亏分析

①科室名称、DRG编码、DRG名称、权重、入组病例数、时间消耗指数、平均住院日、费用消耗指数、医疗总费用、次均费用、盈亏额、药品消耗指数及平均费用占比、耗材消耗指数及平均费用占比、检查检验消耗指数及平均费用占比、治疗费、手术费、护理费等占比，按月、季度、年统计。

②通过二维四象限，从CMI值和次均费用结余两个维度，反映医院科室整体发展情况。

4. DRG绩效评价

（1）评价科室、医生服务能力：住院服务量、DRG组数、总权重、CMI、DRG组权重大于1.2及三级以上的手术操作占出院人次比等，按月、季度、年统计，分类分项排名对比。图表形式显示。

（2）评价科室、医生质量安全：入出院诊断符合率、低风险死亡率、两周再住院率、平均住院日等，按月、季度、年统计，分类分项排名对比。图表形式显示。

（3）评价科室、医生服务效率：费用消耗指数、时间消耗指数等，按月、季度、年统计，分类分项排名对比。图表形式显示。

（4）评价科室、医生费用控制：自费项目费用比例、次均费用、药耗检查检验费用占比，分段（大于1000、2000、3000元等）显示科室及医生人均盈余及亏损情况等，按月、季度、年统计，分类分项排名对比。图表形式显示。

六、配套软、硬件要求

整体报价应包括：

1.医保精细化管理软件1套(不限制客户端接入数量)。

2.项目涉及的HIS、EMRS医护工作站、门诊医生站、病案系统、收费系统、医保结算系统、医保结算清单等系统接口费若干。

3.相关功能点的数据结果可导出、可编辑、可打印。与科室间无缝链接，可进行数据反馈。

关键重要技术指标参数以★标记（有1项不满足即按无效报价处理），一般技术指标参数不作标记。报价方须提供技术支持资料。技术支持资料包括制造商公开发布的资料

合同履行期限：/

本项目( 不接受 )联合体投标。

二、申请人的资格要求：

1.满足《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定；

2.落实政府采购政策需满足的资格要求：

/

3.本项目的特定资格要求：（一）1.具有独立承担民事责任的能力；2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；3.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；4.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；5.参加政府采购活动前3年内，在经营活动中没有重大违法记录；6.法律、行政法规规定的其他条件。（二）供应商成立时间不少于3年，且为非外资独资或外资控股企业。（三）单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得同时参加同一包的采购活动。生产型企业生产场地为同一地址的，销售型企业之间股东有关联的，一律视为有直接控股、管理关系。供应商之间有上述关系的，应主动声明，否则将给予列入不良记录名单、3年内不得参加军队采购活动的处罚。

三、获取采购文件

时间：2022年08月10日 至 2022年08月17日，每天上午8:00至11:30，下午14:30至16:30。（北京时间，法定节假日除外）

地点：大连市甘井****楼（金百味斜对面）

方式：供应商指定专人现场领取，不接受邮寄等其他方式。

售价：￥200.0 元（人民币）

四、响应文件提交

截止时间：2022年08月29日 14点00分（北京时间）

地点：采购单位评标室

五、开启

时间：2022年08月29日 14点00分（北京时间）

地点：采购单位评标室

六、公告期限

自本公告发布之日起3个工作日。

七、其他补充事宜

购买招标文件时需提供以下材料原件（军队供应商库内企业不用提供）及装订成册加盖单位公章的复印件1份。

1.营业执照；

2.组织机构代码证；

3.税务登记证；

4.法定代表人授权书（含法定代表人和被授权人身份证复印件）；

6.非外资企业或外资控股企业的书面声明；

7.主要股东或出资人信息。

8.未被“信用中国”网站列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单，未被列入政府采购严重失信行为记录名单，未被列入军队供应商暂停名单，截图。

账户名称: 辽宁乔泰全过程项目管理有限公司

账 号: 124908422310901

八、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。

1.采购人信息

名 称：某部

地址：辽宁大连市

联系方式：李助理0411-****9911

2.采购代理机构信息

名 称：辽宁乔泰全过程项目管理有限公司

地　址：大连市甘井****楼（金百味斜对面）

联系方式：郭媛媛 0411-****9911

3.项目联系方式

项目联系人：郭媛媛

电　话： 0411-****9911