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依据《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国政府采购法实施条例》《政府采购货物和服务招标投标管理办法》和有关法律法规及规章规定，****中心受太原市医疗保障局委托，对太原市医保智能审核子系统建设组织国内公开招标采购，欢迎承认并履行招标文件各项规定的供应商参加投标。
1.项目名称：太原市医保智能审核子系统建设公开招标采购
2.招标编号：2020JFG094
3.项目概况：2019年5月，国家医疗保障局印发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发[2019]17号)文件，组织开展医保基金监管“两试点一示范”工作，确定32个省、市为国家首批医保智能监控示范点，太****城市。按照国家和省医保局的要求，对标先进地区，2019年6月，太原市医保局印发了《太原市医保智能监控示范点工作实施方案》(并医保发[2019]29号)，以全面维护医保基金安全为核心，不断提升医保监控系统智能化、信息化、规范化、精细化、科学化水平，实现对门诊、住院、购药等各类医保相关行为全面、及时、高效监控、有效降低医保基金不合理支出，提高医保基金使用效率。
4.资金来源：财政资金
5.预算金额：3,046,200元
招标内容：共一包，详见招标文件“第五部分采购需求”。
1.总体建设规划
遵循国家和省医保局有关要求，对标先进，高起点、高标准、高规格打造具有太原医保特色的一体化医保智能监控系统，创新基金监管工作机制，探索构建“12345”智能监控系统体系。即：建设“***平台”(***平台)、“****中心”(****中心、****中心)、“三个智库”(规则库、知识库、模型库)、“四个支撑”(基础设施支撑、标准规范支撑、安全保障支撑、运行维护支撑)、“五类应用”(智能监控类应用、投诉举报类应用、经办稽核类应用、诚信管理类应用、大数据分析类应用)。充分运用大数据、人工智能、生物识别、***网+视频等信息技术，通过建设专业化、智能化、精准化、***平台、支撑全市各级医疗保障部门监管业务需求，提高基金监管水平，构建全市统一的医保智能监控体系。探索医保基金监管新模式、新机制、新手段和新应用，激发大数据医保新动能，促进全市医疗保障治理体系和治理能力现代化，构建更加公平、更加高效率、更加可持续的医疗保障新局面。总体框架如下图：
系统架构图如下：
利用两年时间，进行智能监控示范点建设，在智能监控工作方面取得新的成效，努力将该项目打造为山西省乃至全国的亮点工程，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保障基金监管工作取得新的突破。
2.当前系统建设现状
2019年7月，结合太原市实际，本着“急用先行”的原则，先行建设两个医保智能监控子系统，即药品进销存管理子系统和生物识别就医认证子系统。
2O19年10月，印发《太原市医保生物识别实名就医认证和药品进销存管理系统智能监控规则》，专项制定针对性的监控规则，有效实施对医保购药、门诊特定病等医疗服务行为的全过程监管。
2019年12月5日，召开医保智能监控子系统启动动员大会暨业务培训会，2019年12月8日，两个医保智能监控子系统在三家医院和三家药店正式上线试运行。
2019年，***网上智能监控系统在原有基础上，调整完善监控规则配置、智能审核、监控稽核、电子病历管理等项目功能，***网上智能监控系统规则发现的疑点信息展示进行优化调整，增加了领导视图等系列功能，进行大屏展示系统重新梳理、开发上线。
2019年8月，****中心印发《关于医保监控系统完善医保定点机构相关信息的通知》，进一步规范定点医药机构信息上传，包括电子病历首页、医嘱、化验单、医师等内容，进行定点医药机构上传科室、床位、医师、技师、药师、护士等相关信息完善工作。为各定点医疗机构提供统一的接口标准，***网上监控系统中嵌入电子病历展示，通过上传电子病历有关信息，中心可以随时调阅电子病历，了解掌握参保人员在定点医疗机构的就医情况，以辅助监控审核工作。
根据太原市实际情况，定制运行医保监控规则，在使用过程中不断优化完善，细化监控指标，调整规则阈值。通过智能监控系统对就医购药信息进行筛选和分析，形成疑点和异常情况数据并进行核实，实现对医疗保险住院、门诊、购药等医疗服务环节、医疗服务参与方的监控管理。
3.本次项目建设目标
本次项目建设须严格遵照太原市“12345”智能监控系统体系建设标准、规划及国家和山西省医保局信息化建设有关标准规范，基于现有的知识库、规则库和模型库不断完善扩充，与***平台和应用系统实现对接，且便于升级拓展，***网上智能监控工作紧跟时代步伐，不断有新变化新特点，不断追求高质量高效率，真正落实好国家和省的决策部署，切实做好国家医保智能监控示范点建设工作。
4.建设原则
(1)先进性：系统要利用一些现行的、技术成熟的开发工具来辅助完成系统建设。
(2)健壮性：系统稳定可靠，保证每周7*24小时不间断正常运行。
(3)安全性：信息安全要体现在信息管理全过程：收集、录入、传输、储存、交流、查询、反馈、分析、利用、发布;系统的安全主要体现在整个系统的安全稳定和持续的运行。要对设施、技术和管理乃至整个运作体系，建立全面的安全保障体系，并能动态地根据安全检测、评估结果，调整安全策略，运用新的安全技术，进行持续改进，以控制新出现的安全隐患与风险。
(4)灵活性：建立灵活多样的多字段查询功能，为用户的组合查询、统计分析和信息利用提供方便;设计多种数据导出格式，如Excel和XML格式，满足不同用户的数据分析输出需要;建立合理、多样、灵活的数据采集方式，满足工作需要。
(5)延展性：系统数据库的结构设计应充分考虑业务发展和数据移植的需要，建立系统良好的扩展性和伸缩性，适度冗余是系统建设的必要环节。
(6)完整性：在数据采集和交换环节要确保数据的完整性。
(7)友好性：人机界面设计简洁美观、风格统一，便于工作人员简单操作。
5.总体要求
(1)系统采用B/S架构。
(2)遵循J2EE规范的系统架构和技术。
(3)支持跨操作系统部署，统一采用API、XML、WebService技术对外提供交互扩展。
(4)支持数据并行处理技术，在不影响数据库正常运行的情况下更新系统;支持分布式处理;支持备份服务器和数据库集群技术，支持负载均衡;支持基于行业标准的数据库存储加密、传输加密及完整性校验。
(5)支持IE8及以上版本浏览器和其他主流浏览器。
6.安全要求
应用系统必须支持业务安全管理方面的需求，所有客户端发送到应用服务器的请求必须经过验证是否合法，对关键数据的加密存储和传输，提供安全认证方式，记录业务操作过程并提供相应审计功能，建立不可抵赖机制，提供日志机制，对关键数据的修改和业务操作记录日志。
支持业务多级管理和授权管理，在设计时，考虑对业务功能和数据的权限管理。所有业务功能均设置权限控制，未经授权的业务功能不能访问;支持对数据进行分级管理。
7.性能要求
应充分考虑业务的特殊性和复杂性，确保系统的总体性能满足用户要求，不发生长时间业务中断、阻塞、死锁等情况。系统应采用相应的技术保证整个系统高效运行，并制定系统优化策略和方案，保证在今后一段时期内业务增长的情况下，系统仍具有较高的性能。
1.系统支持≥800个并发处理。
2.业务响应时间。响应时间指用户本次交易提交给系统到系统反馈出结果的时间。
(1)查询：单笔记录查询的响应时间≤3秒;平均响应时间≤3秒;除单笔业务以外的其他业务响应时间≤5秒
(2)统计：单笔统计的响应时间≤5秒;平均响应时间≤60秒;除单笔统计以外的其他统计响应时间≤120秒;会计报表的响应时间≤60秒
8.系统建设清单
(1)本系统分为十四个主模块。具体指标要求如下：
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序号 |
名称 |
技术参数要求 |
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1 |
知识库 |
知识库分为医保知识库和医学知识库两部分。医保知识库以太原市医疗保障部门出台的相关政策和规范为标准，实现对各类医保服务相关环节的智能审核，以达到规范医保服务的目的。医学知识库以国家发改委、卫健委、药监局、中医药管理局等权威发布的药典、临床诊疗指南、临床路径、国际疾病分类ICD-10、全国诊疗服务收费规范、中医疾病库等，结合权威书籍等形成一整套涵盖药品知识库(≥25万条)、 医疗服务库(≥8千条)、疾病分类库(≥10万条)、手术分类库(≥1万条)、检验知识库(≥1千条)、检查知识库(≥7百条)、医用材料库(≥18万条)、护理知识库(≥25条)等在内的十余个专业知识库。按照国家医保局15项信息业务标准编码规范建设标准库，提供多种数据对接方式，实现相关数据信息的更新。 |
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2 |
规则库 |
根据医保政策、法规、文件、两定服务协议和知识库相关内容，结合医保基金监管的要求，在系统中自定义相应的监测预警规则，并配置预警规则的属性，如金额、数量等。系统根据定义的监控规则，对医保支付数据进行过滤、筛查，过滤出就诊过程中的 疑点，稽核人员进行稽核，确定是否有违规行为，进行相应的处罚;依从循证医学理念，总结医保监管经验，依托知识库，形成一套完善的规则体系，用以检测、识别基本医疗保险门诊和住院报销数据中潜在的医疗欺诈、浪费和滥用行为。医保类规则包括但不限于：限制使用条件、限支付条件、限阶梯用药、最小分类叠加约束、分解收费、限就医类型、限医院等级、限险种、限频次、限总额、限最大用药天数、重复收费等;医学类规则包括但不限于：限适应症、禁忌症、限给药途径、限单日/单次用量、限医师处方权限、手术分级管理、药品相互作用、配伍禁忌等;监控类规则包括：频繁就医、过高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等。 |
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3 |
模型库 |
以两定机构定点管理政策、定点协议以及绩效考核办法等为依据，基于医保基金监管数据，建立专业的数学模型和评价指标体系，分析、评估全市定点医疗机构、定点零售药店和医保医师绩效情况、变化趋势、绩效等级等，为医保精细化管理提供支撑。依托医保基金监管数据，建立专业的数学模型，统计、计算、挖掘出各地区、各时期的参保人员、两定机构、医保医师、医保经办机构等各类对象在医保服务过程中的概貌特征、行为趋势、关联关系、风险等级，通过动态更新违规算法，找出集团违规、虚假就医、同质人群等大型医保基金侵占行为。 |
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4 |
数据质量控制主模块 |
涵盖现有数据质量规则，对定点医药机构上传的医保结算、费用明细、疾病诊断、电子病历(病案首页、医嘱、出院小结、病程等)数据进行质量校验，精确定位数据质量问题，并分析数据质量问题对审核规则的影响情况。同时，根据监管结果对各定点医药机构上传的数据质量情况进行综合评估，帮助医保部门改进数据质量，夯实数据基础，确保医保智能监管各项应用的运行成效。其中主要功能模块包括规则管理、质量维度、校验执行、问题汇总、统筹区评估、医院评估、整体情况等。 |
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5 |
事前提醒服务主模块 |
利用现有太原知识库规则，建设事前提醒服务系统并向定点医药机构开放服务接口，定点医药机构根据服务接口改造HIS系统后，在医执人员接诊时提供参保患者的既往就诊信息、购药信息、诚信信息、医嘱/处方/治疗方案审核提醒及医保政策查询等服务，对处方(医嘱)中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示，一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常，系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为，通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率，帮助医师提高医疗服务质效，规范医疗服务行为，减轻学习医保政策的压力。其中主要功能模块包括患者既往信息提醒、医嘱处方审核提醒、疑点操作内容记录、医保政策内容查询、疑点操作行为分析、医疗服务实时监控、参保患者就诊监控、疑点提醒数据分析等。 |
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6 |
事中监控主模块 |
在不断完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库的基础上，基于医保知识和医学知识审核规则实现计算机对就诊结算单据的自动化审核。涵盖现有知识库规则，对于由确定规则发现的问题可在系统中对相关结算单据直接扣款。对于由可疑规则发现的问题，由人工审核并核实后再作扣款处理。通过与经办系统的联动，经办人员仅需对筛查出来的违规疑点进行审核，解决了传统手工抽查的局限性和主观性，大大减轻了审核经办的压力，提高了医保经办的效率。其中主要功能模块包括单据智能审核、疑点单据初审、疑点单据申诉、疑点申诉复核、三方专家评审、终审扎账处理等。 |
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7 |
事后审核主模块 |
针对欺诈骗保行为的新特点，在现有规则库基础上，完善在线监控规则库和监控指标体系，提高事后监管范围，基于目前电子病历接口增加检查检验信息、病程信息、影像数据等信息接口，实现全口径电子病历信息共享上传或实时调阅，其中影响数据方面支持移动端(IOS和安卓端)基于GPU硬件加速方式处理DICOM原生影像数据，实现窗宽窗位调整(断网情况下也可正常调整当前影像窗宽窗位)，缩放影像，移动影像，长度测量，角度测量，椭圆面积测量，播放可动态调整播放帧率，预设窗宽窗位值，翻阅影像，支持DICOMGSPS(标准灰阶软拷贝显示状态),保证图像的一致性显示。通过优化监管规则阈值设置、引入监管主题分析、引入信用监管，重点对高失信风险对象进行监控分析，提高医保监管质效。其中主要功能模块包括监控规则管理、监控指标管理、监控主题管理、事后审核分析、监控疑点推送等。 |
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8 |
医保稽核管理主模块 |
根据市医疗保障部门制定的医保稽核业务规范和稽查业务流程，接收在线监控、实名监管、实库监管、视频监管、大数据监控、投诉举报等监控应用推送的疑点问题，经过审查后纳入稽核流程，由稽核人员进行调查取证，形成疑点调查结果并依法对违规、违法对象(机构、团伙、自然人)进行惩处，并支持稽核全流程管理，需结合关于印发《太原市医疗保障定点医药机构监管考核操作规程(试行)》的通知(****中心字〔2020〕71号)文件要求。主要功能包括：任务生成、任务领取、现场调查登记、生成告知书、上传告知书、机构申诉、生成处理意见书、稽核任务查询、稽核任务统计、稽核文书配置、稽核流程配置等。 |
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9 |
医保移动稽核APP |
基于稽核管理系统开发移动稽核APP，提供在线任务领取、任务查看、实时信息检索、调查取证拍照、录像等功能，实现稽核调查全线上经办及稽核过程的数字化管理，提高稽核经办的便捷性。主要功能包括：移动稽核工作台、***网络监控任务、外来任务收集、交叉检查任务录入、生成稽核任务、待领取任务查询、待登记任务查询、就诊明细查看、现场调查登记录入、经办地址定位、住院患者信息查看、告知书管理、处理意见填写等。 |
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10 |
住院巡查APP |
基于医保智能生物识别就医认证子系统开发住院巡查APP，采用医务人员查床、稽核人员抽查等方式，实现对在院参保患者在床情况的监控，提高住院巡查的便捷性。主要功能包括：用户管理、对比任务管理、任务分析、任务统计、巡查任务查询、巡查经办等。 |
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11 |
考核评价主模块 |
根据医保部门制定的定点医药机构管理政策和两定协议内容，分别建立针对定点医药机构、医执人员的考核评价指标体系及考核评价模型，定期采集相关数据指标并完成对考核评价对象的考核，根据年终最终考核打分，采用“末位淘汰”机制，解决定点医药机构“只进不出”问题。以信息化的手段，根据医药机构、医执人员、参保人员、医药机构法人、医保经办人员各自的特点和属性，以信用评分方式进行指标化的评价，使其诚信更能直观地展示和评价，间接提高定点医药机构的自我监管、约束能力，最终提高医保精细化管理水平。主要功能包括：考核数据采集、考核对象管理、考核模型管理、考核指标管理、扣分规则管理、考核对象评分、考核结果审核、考核结果公布、考核结果分析、对外查询接口等。 |
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12 |
大数据监测分析主模块 |
实时同步全市医保结算数据，汇聚基金收支结、异地就医、定点医药机构信息、基金监管等数据，并利用数据质量分析规则和评价模型，对数据质量进行监控分析，夯实数据基础，以可视化界面全面、便捷的进行展示，支撑医疗保障部门开展基金宏观情况分析、基金分析、对象分析以及重点项目监控、异地就医监控、基金监管等主题分析，为医保管理、决策制定和调度指挥提供数据支撑。主要功能包括：医保总体情况、基金总体情况、基金收支情况、结算综合情况、异地就医监测、定点机构分析、住院疾病分析、重点项目监控、监管成效展示、数据质量监控监控指标预警、实时业务情况总览、基金使用情况分析以及监管成效分析、监控大屏展示等功能模块，且后续可根据具体应用需求定制化开发。 |
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13 |
医保监管数据同步 |
***平台基础上，实现生产数据库与监管数据库之间数据同步，需支持标准化智能监控数据传输，内容包含但不局限于以下信息：参保人基础信息、定点医药机构基础信息、医保医师信息、医保目录信息、医保结算信息、费用明细信息、疾病诊断信息、手术操作信息、参保单位信息、疾病目录信息等。涉及到的现有医保系统接口对接开发由采购人负责协调。 |
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14 |
监管考核工作库 |
按照市政府《关于全面推进“双随机、一公开”监管工作方案》(并政办综〔2019〕37号)要求，建立太原市医保监管考核对象名录、监管考核人员名录工作库。针对工作库内人员管理、监管过程及结果需做全程记录。 |
4.项目交付成果
1.数据库的设计以及数据实体模型、相互关系和数据字典的描述。
2.系统的体系架构及描述。
3.相关标准和规范。
4.提供其它有关技术手册，包括：
(1)需求分析报告(含软件功能需求与数据要求)
(2)系统概要设计说明书
(3)系统详细设计方案
(4)系统测试方案
(5)数据库设计方案
(6)安装维护手册
(7)使用操作手册
(8)培训资料
注：1.所有招标内容除特别标注为“进口产品”外，均采购国产产品，即非“通过中国海关报关验放进入中国境内且产自国外的产品”，投标货物及服务各项技术标准应当符合国家强制性标准。
2.招标内容标注为“进口产品”的，满足需求的国产产品和进口产品按照公平竞争原则实施采购。
6.交货(完工)时间：2021年3月1日前完成
交货地点：太原市医疗保障局
7.投标人资格要求
(1)具有独立承担民事责任的能力;
(2)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;
(3)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;
(4)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;
(5)参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录;
(6)特定条件：无
(7)所属行业相关法律、法规等对投标人生产或经营该投标产品有特殊资格、证照等规定的，须提供其相关证明材料。
8.联合体投标
本项目不接受联合体投标。
9.招标文件获取
(1)获取时间：2020年9月4日上午9:00至2020年9月11日下午17:00
(2)获取方式：***网(****.gov.cn)首页【***平台】，凭机构数字证书通过【政府采购】-【投标人/供应商】入口登录后获取采购文件及相关资料。
10.现场考察及答疑会
无
11.投标样品提交
无
12.投标文件提交
(1)提交电子投标文件截止时间(投标截止时间)及开标时间：2020年9月27日上午09:30
(2)提交电子投标文件方式：***网(****.gov.cn)首页【***平台】，凭机构数字证书通过【政府采购】-【投标人/供应商】入口登录后上传投标文件并打印“网上递交投标文件回执”。***网上提交的，将拒收投标文件。
(3)提交纸质投标文件时间：2020年9月27日上午09:00—09:30
(4)提交纸质投标文件地点(即开标地点)：****中心一号开标厅
13.参加本次投标的投标人下载采购文件前须办理数字证书。投标人参与项目遇到系统操作问题，请及时联****中心。
联系电话：0351-***7100
14.参加本次投标的投标***网(http://www.****.gov.cn)免费注册。
***网联系人：九鼎客服联系电话：400****789
15.采购单位联系人及联系方式
采购单位名称：太原市医疗保障局
地址：****路****号邮编：030001
联系人：白昱联系电话：0351-***1325
16.集中采购机构联系人及联系方式
集中采购机构：****中心
地址：****路****号****中心四层C区
邮编：030021
联系人：高艳芳联系电话：0351-***7118
才贺涛联系电话：0351-***7108
17.信息发布
本项目相关的招标文件澄清、修改以及终止公告、中标公告等信息均通过财政部门指定的政府采购信息发布媒体、****中心网站(****.gov.cn)公布。
集中采购机构通过财政部门指定的政府采购信息发布媒体、****中心网站公布的信息视为已送达各投标人，投标***网站。
18.公告期限
本招标公告的公告期限为5个工作日。
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本公告地址：https://www.120bid.com/view/55/p8arUnQBcp6cn4qzUCF3.html
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