迪庆州医疗保险中心关于2025年度前三季度DRG付费结算特例单议评审结果的公告

****中心关于2025年度前三季度DRG付费结算特例单议评审结果的公告

各相关单位，各定点医疗机构：

为规范DRG付费结算管理，保障医保基金安全与医疗服务合理价值体现，根据《国家医疗保障局办公室关于印发<按疾病付费医疗保障经办管理规程（2025版）>的通知》（医保办发〔2025〕2号）和《迪庆州医疗保障局 迪庆州财政局 迪庆州卫生健康委员会关于印发<迪庆州2025年基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法>的通知》（迪医保发〔2025〕24号）要求，我局分别于2025年9月16日、10月23日组织开展了2025年度前三季度DRG付费结算特例单议评审工作，现将评审结果公告如下：

一、评审工作概况

本次评审严格遵循“公平公正、公开透明、权责清晰”原则，组建由医保管理、临床医学等领域专家组成的评审工作组，实行专家随机抽取及回避制度，确保评审过程规范合规。评审覆盖全州20家定点医疗机构符合要求申报的特例单议病例，重点核查病例是否符合急危重症抢救、创新药创新技术应用、多部位多学科等特例情形，诊疗行为是否合规，申报材料是否真实完整。

二、评审结果总体情况及存在的问题

1.申报与评审通过情况：全州受理本地特例单议697例，省内异地评审14例，通过初审、专家评审及复核等环节，最终本地特例单议审核通过259例，通过率为37.16%，省内异地特例单议审核通过6例，通过率为43%。

2.存在的问题：定点医疗机构申报的711例特例单议中，通过评审的仅为265例，主要原因一是部分定点医疗机构未认真学习特例单议申报要求，未按要求申报特例单议，导致特例单议通过率偏低；二是个别病例存在耗材占比较高，未达到特例单议相关要求。

3.各定点医疗机构具体结果，详见《迪庆州2025年度前三季度DRG特例单议评审结果明细表》。

附件：迪庆州2025年度前三季度DRG特例单议评审结果明细表

迪庆藏族自治州医疗保障局

2026年1月26日

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