汉中市医疗保险业务经办中心采购第三方内部审计项目服务需求

汉****中心采购第三方内部审计项目服务需求

经汉中市医疗保障局会议研究，由汉****中心委托第三方专业机构开展内部审计，具体需求如下：

一、审计目的

遵循依法依规、客观公正、风险导向、促进改进的审计原则，通过对基本医保基金和医保能力提升补助资金的审计，实现以下目标：

1.评价基本医保基金支出合规性及内部管理稽核责任落实等情况，排查基金管理风险隐患，提出改进建议。

2.核查医保能力提升补助资金使用合规性，发现超范围支出及财务管理风险，提出整改建议，保障资金安全规范使用。

二、审计对象

全市医疗保障系统。

三、审计方式及时限

委托第三方会计师事务所指派专业人员于2026年4月30日至5月30日期间，对2023年1月1日至2025年12月31日期间全市基本医保基金和医保能力提升补助资金财务账务情况进行内部审计，于5月31日前出具《2023年度至2025年度汉中市基本医保基金专项审计报告》和《2023年度至2025年度汉中市医保能力提升补助资金专项审计报告》，并对审计结论的真实性、准确性负责。

四、审计内容

（一）2023年度至2025年度汉中市基本医保基金情况

1.医保基金筹资

（1）参保扩面是否到位，是否存在应参未参、选择性参保等问题，灵活就业人员、新业态从业人员、新生儿、大学生、困难人群等重点群体参保覆盖情况；是否应用“一人一档”全民参保数据库，分类标识并动态更新；是否掌握各类人员参保底数，建立未参保人员台账，并对未参保的原因进行分析研判，制定措施；参保单位是否按全口径工资基数缴纳医保费。

（2）配套财政补助资金是否及时足额拨付，配套资助参保的医疗救助基金是否及时足额拨付。

2.医保基金使用

（1）待遇保障、医保药品、医疗服务项目、医保医用耗付管理是否严格执行政策规定，是否存在超标准、超范围，以及违规支付非医保目录费用等行为；医保基金使用是否合规。

（2）异地就医直接结算是否规范，备案流程、结算标准、金清算等是否符合规定，有无截留、延迟清算资金等问题；是否及时拨付和上解异地结算资金。

（3）大病保险承办机构是否按协议履行赔付责任，赔付标准是否准确，有无拖延赔付、多赔少赔漏赔等问题，经办费用计提是否合规。

（4）基金支付审核审批程序是否规范，支付凭证是否真实完整，有无审核把关不严、内外勾结套取基金等情况。

（5）医疗救助参保资助政策是否落实到位，重点核查救助资格、资金拨付、结算合规，严控截留挪用、虚报冒领，基金是否专款专用。

（6）是否执行区域总额预算管理，是否合理编制职工医保、城乡居民医保区域总额预算指标；是否定期开展特例单议并向社会公布。

（7）是否对公职人员内外勾结、监管失职失责等行为进行了严肃查纠。

3.医保基金管理

（1）基金账户管理是否规范，有无多头开户、违规存放资金等问题；是否与财政部门建立对账机制，与财政部门就医保基金收支余等数据存在不一致。

（2）基金结余是否按规定保值增值，是否按规定计息，是否存在利息收入利率低于社会保险基金财务制度规定。

（3）基金账务处理是否规范，账证、账账、账实、账表是否一致，财务核算是否符合社会保险基金会计制度要求。

（4）基金预决算编制是否规范、科学；在预算执行中有无未按程序调整预算；是否落实基金运行分析制度，是否制定基金风险应对方案。

（5）是否存在医保基金挤占挪用，包括职工医保统筹基金和个人账户之间、职工医保基金和居民医保基金之间、基本医保基金和大病保险之间、基本医保基金和公务员补充医疗等其他险种基金之间挤占挪用。

（6）是否存在自行扩大基金支出范围或在基金中列支政策范围外项目，以暂付款形式垫付不符合规定的支出；是否使用职工医保统筹基金或居民医保基金违规为参保人员代缴保费；是否在基本医保、生育保险、职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助基金中列支体检费等不符合规定的支出。

（7）是否存在未及时与定点医药机构结算合规医疗费用，是否存在拖欠定点医疗机构结余留用资金。

（8）大病保险资金收支是否出现超支情况，是否存在以支定收情况。

（9）是否通过加强规划引导，促进医药资源均衡配置，有效遏制了医药机构的盲目扩张。

4.内控与政策执行

（1）医保行政部门、经办机构内部控制制度是否健全，岗位设置、职责分离、授权审批、风险防控等环节执行是否有效；是否建立覆盖基金筹集、审核、支付、监管、财务等全流程的内控制度。

（2）定点医药机构协议管理是否规范，准入、考核、退出机制是否健全，协议履行情况是否到位。

（3）基金监管机制是否完善，日常稽核、专项检查、智能监控、大数据筛查等监管手段运用是否有效，对违规行为的查处、整改、移交是否到位；是否按要求对智能审核通过的住院费用按一定比例进行抽查核查。

（4）采购周期内非中选产品使用量是否超过中选产品使用量；有无医疗机构规避中选产品、违规采购非中选产品的情况；是否落实定点零售药店药品价格监测治理和“阴阳价格”监测处置；是否对定点药店药品价格涨幅异常或结算价格持续高于比价锚点的，采取有效措施引导价格趋于合理；是否对量价比较指数偏高的定点药店加强基金监督检查和协议管理，引导定点药店将量价比较指数保持在合理范围；是否结合本地实际落实省局发布的医疗服务价格项目政策。

（5）是否严格执行国家医保待遇清单制度，有无擅自增设待遇项目、提高待遇标准等情况。

（6）是否存在不符合条件人员（如未参加基本医保、参保中断（或欠费）、参保关系已终止（如死亡、退保），仍享受医保待遇的；不符合门诊慢特病、医疗救助等准入条件，通过伪造病历、检查报告骗取待遇资格的；未达到国家规定的最低缴费年限的已退休人员）。

（7）以前年度巡视和审计问题是否整改到位；国家和省级飞行检查指出问题是否整改到位。

（二）2023年度至2025年度汉中市医保能力提升补助资金

1.资金下达情况：自查中央及省级财政资金是否及时足额下达至本级及下级单位，是否存在延迟拨付、截留克扣等问题。

2.分配统筹情况：自查资金分配是否结合地区实际需求、项目优先级、绩效目标等因素科学统筹，资金分配是否执行“三重一大”议事制度，是否存在随意调整分配方案等问题。

3.资金使用与支付

（1）支出合规性：自查资金支出是否严格遵循资金管理办法和项目实施方案，大额资金支出是否执行“三重一大”议事制度，是否存在超范围列支、资产购置、调拨是否合规合理、公用经费挤占项目经费、无预算支出等问题。

（2）凭证与审批规范性：自查支付凭证是否真实、完整、合法，审批程序是否规范，是否存在虚列支出、虚报冒领、重复计费、白条入账等违规行为。

（3）存量资金管理：自查超两年结余资金是否上缴或申请继续使用，结转资金是否制定明确使用计划并及时执行，是否存在资金长期闲置、挪用结转资金等问题。

（4）项目实施全流程管理：自查项目立项审批、招投标、合同签订、验收交付等环节是否规范，是否存在未批先建、擅自变更项目内容、超概算建设等问题。

（5）项目绩效成效：自查参保扩面宣传、基金监管能力提升、医保信息化标准化建设等重点项目实施成效，是否达到预期绩效目标，是否存在重投入轻实效、项目建成后闲置浪费等情况。

4.内控与政策执行

（1）内控制度建设与执行：自查资金管理内部控制制度是否健全，岗位职责分离、授权审批、稽核监督等机制是否有效执行，是否存在内控漏洞。

（2）政策落实情况：自查医保相关政策在资金支持项目中的落实情况，是否存在擅自扩大或缩小政策适用范围、偏离医保改革导向等问题。

（3）绩效评价机制建设：自查是否建立医保能力提升补助资金绩效评价机制，评价结果是否与资金分配、项目调整挂钩，是否存在重建设轻绩效、绩效评价流于形式等情况。

五、第三方专业机构选择

本次内部审计工作在市审计局、市财政局的指导协助下，通过框架协议采购的方式，在对有意向承担审计任务的机构充分磋商、比较的基础上，择优选择具有相关领域工作能力，机构的独立性、专业性和经验丰富程度高，信誉良好的专业审计机构。与选定的机构签订委托合同，明确双方的权利和义务，确保审计依法依规依约顺利进行。

六、其他事项

（一）全市医疗保障系统积极配合开展审计，按要求提供审计所需资料和必要的工作条件，并保证所提供资料的真实性、完整性和合法性。

（二）采购人配合受委托机构做好协调联络工作，确保审计顺利开展。受委托机构应安排具有丰富审计经验，熟练掌握相关审计技术和方法的项目负责人和技术人员参与本次审计工作，并严格按照****中心提交审计报告。

（三）审计期间，受委托机构要严格执行审计人员“六不准”，遵守保密规定及廉洁纪律，不得私自与被检单位和有关人员交换审计意见，未定型的问题和未形成结论的材料不得擅自对外公开。

（四）针对审计发现的各类问题，市医保局牵头组织整改，建立长效监管机制，以确保整改落实到位。