玉林市红十字会医院医疗保障基金智能监控系统询价信息公开公示

为****医院 点击查看采购制度改革，优化营商环境，进****医院 点击查看采购透明度，提****医院 点击查看采购预算编制的科学性和合理性，根据《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国招标投标法》《财政部关于开展政府采购意向公开工作的通知》（财库〔****〕**号）等有关法律法规及部门规章制度精神，结****医院 点击查看实际，拟在近期对以下项目进行采购预算编制：

序号	科室	项目名称	数量	单位	采购需求简述	计划采购时间
1	信息科	医疗保障基金智能监控系统	1	项	详见采购需求说明	****年

请各品牌厂家、代理商见本公告5个工作日内，携带有效证件及产品资料或方案来我院信息科报名报价，望相互转告。

报名咨询电话: ****-******* 点击查看

联系人:李老师

报名方式（选其一）：

1.现场；

2.邮寄纸质版材料；邮寄地址：****路****号 点击查看玉****院 点击查看信息科；

3.电子邮箱；邮箱地址：yl****@****.com 点击查看（电子档要求加盖公章PDF）。

报名必备证件（需加盖公章）：

1.（首页）报****公司 点击查看所报项目名称、项目联系人、联系电话、电子邮箱等；

2.相关报价单（同时报送pdf，word版到邮箱）；

3.非医疗类：

3.1《营业执照》、《资质证书》等相关证件；

3.2法定代表人授权书、法定代表人及授权代表人身份证复印件。

附件：

医疗保障基金智能监控系统采购需求书

一、前言与背景

为****局 点击查看关于推进智能监管体系建设的部署要求，进一步健全医疗保障基金监管体系，我院拟采购一套集AI辅助功能于一体的医疗保障基金智能监控系统。系统应依托现代信息技术和人工智能手段，实现医保基金使用实时监控，助****医院 点击查看从源头上减少使用医保基金违法违规行为的发生，筑牢智能监管防线 http://****.gov.cn 点击查看。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则（****年4月1日起施行）的要求，医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金智能监督管理制度，健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系 http://****.gov.cn 点击查看。医疗保障经办机构应当核查定点医药机构履行服务协议、执行医保费用结算项目和标准情况，及时纠正不规范的基金使用行为 http://****.gov.cn 点击查看。本系统即在此框架下部署实施。

二、依据文件

依据的主要文件包括：

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第***号）

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国****局 点击查看令第7号，****年4月1日施行） http://****.gov.cn 点击查看

《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》 http://****.gov.cn 点击查看

《国家医保基金智能监管知识库、规则库（****年版）》 https://www.****.com 点击查看

国****局 点击查看公开发布的第1—**批智能监管规则和知识点 http://****.gov.cn 点击查看

国****局 点击查看《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（****年）

《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 https://****.jdyy.cn 点击查看

《疾病分类与代码国家临床版2.0》

《手术操作分类代码国家临床版3.0》

国****局 点击查看DRG／DIP支付改革2.0版分组方案及3.0版调整方案

《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》

**自治区医保基金结算清单及编码填报管理规范

****医保定点医疗机构服务协议范本（最新）

三、核心理念目标

本系统应以实现“监管关口前移”为核心理念，构建事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，从源头上减少使用医保基金违法违规行为的发生 http://****.gov.cn 点击查看。系统应以《国家医保基金智能监管知识库、规则库（****年版）》为基础，覆盖智能监管规则**类、知识点**.7万条，实现定点医药机构事前提醒全覆盖，确保医务人员在诊疗过程中即可对违反刚性约束类基金使用规定的违规行为进行自动提醒、预警和拦截 http://****.gov.cn 点击查看。

四、核心技术要求

（一）编码规则验证

系统应支持《疾病分类与代码国家临床版2.0》及《手术操作分类代码国家临床版3.0》双版本识别，且BI系统须提前量化展示不同工具层级的识别正确率并形成直观的核验报告。

针对主要诊断选择原则，系统内置自动引导功能：系统后台须预设一系列标准化的医学指引问题（如：该次住院“健康危害最大”“消耗医疗资源最多”“住院时间最长”对应的诊断名称分别是什么），引导编码员在提交病案首页前精准回顾患者关键诊疗信息，提升编码主诊断选择的准确率。系统应能够自动提取门诊及住院病历，精准识别患者来院目的、异常指标，生成摘要并进行事中提示 https://****.jdyy.cn 点击查看。

系统应实现CHS－DRG／DIP精准预分组复盘功能：AI可按CHS－DRG分组规则测算各病案首页的入组情况，及费用结构、基金消耗、不同诊疗方案费用差异对比，为一线临床医生／病案科提供精细、结构化的预分组复盘报告。

系****医院 点击查看所有科室的专业知识库，配置医生端／病案端防漏报提醒功能：如系统自动识别编码填写漏填／漏报的并发症及手术操作（如肺炎伴胸腔积液、急性尿道炎行膀胱镜尿道镜检查），并在确诊或完成手术操作后的**小时内在医生站或病案系统精准提醒相应应填诊断／手术编码 https://****.jdyy.cn 点击查看。

（二）医保基金合规性智能审核

系****局 点击查看公开发布的第1—**批智能监管“两库”规则及知识点，覆盖医保基金使用合规性、适应症限制、重复收费、超量开药、分解住院等**类监管规则以及**.7万个知识点，并****局 点击查看最新下发的批次内容进行动态更新和自适应部署 http://****.gov.cn 点击查看。

系统应支持按照最新发布的《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（****年版）》进行药品适应症限制、医保支付范围的审核，对不合规处方进行自动拦截或提醒 http://****.gov.cn 点击查看。

根据地区政策差异和定点医药机构协议管理要求，系统应提供本地化规则配置和参数阈值调整功能，能够依据地方法规、政府规章、规范性文件及本地基金运行实际情况进行知识和规则的动态调整更新 http://****.gov.cn 点击查看

事前提醒功能应嵌入门诊医生站及住院医生站，在医师开具处方／医嘱／检查申请时，系统基于患者过敏史、诊断、生命体征、检验检查结果等病历及诊疗信息，对处方和医嘱的合法性、合理性、安全性、医保合规性进行自动审核，对违规项目进行分级预警和拦截。审核内容应包括但不限于：医保限定支付范围的药品是否超适应证使用、儿童／孕妇等特殊人群用药安全性审核、性别用药是否符合生理特征、重复用药审核、联合用药相互作用审核、检验检查重复开具审核、住院天数超标审核等。住院医师站应实时警示医生病历书写是否完整规范（入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等），对违反质控要求的病历书写内容进行提醒。

事中审核功能应在患者诊疗过程中或出院结算前自动抓取诊疗数据，基于规则引擎进行合规性审查，并生成违规明细报告供医保科或科室质控人员复核，支持医保经办机构对申报的医药费用进行日常审核和智能审核 http://****.gov.cn 点击查看。

事后监管及统计分析功能应能够按科室、病种、医保支付方式（DRG／DIP／项目付费等）统计分析违规数据，从多维度生成医保合规报告，并可****局 点击查看监管平台，为现场检查和行政执法提供精准数据支持 http://****.gov.cn 点击查看。

（三）病案质量事前事中事后全过程审核与监测

病案质量管理应是本系统的重中之重，系****中心 点击查看最新发布的清单质控要求对病案完整性、逻辑准确性、文字准确性等进行AI层层审核。结合院内各专科的疑难程度及现有编码指标存在的不足，在医生工作站／病案工作站设置智能知识问答助手及案例分享功能，精准提取病案首页及内涵关键字段（核心诊疗行为、主要诊断、主要手术操作等）且与医保结算清单逻辑一致性校验，发现异常（如编码与手术记录不一致、主要诊断选择不合理等）实时推送至编码员和临床医师的双终端进行核实和修正。

系统应内置医保结算清单质控和智能填报指引功能。在医保结算清单生成过程中，AI应当自动校验结算清单与病案首页填写内容是否一致，并确保结算清单符合最新的医保结算清单质控规则，为临床医护和医保结算人员提供智能填报指引，以提高医保结算清单数据质量，确保DRG付费工作的准确性 http://****.gov.cn 点击查看。

系统应集成临床路径知识库与病种质量管理模块，能实时追踪单个病种诊疗规范执行情况、费用消耗及异常变异提示，系统须对脱标诊疗行为予以高亮警告。系统应在不联网环境下，建立一个来源于真实住院病案的知识库和规则库，覆盖对诊疗知识与医保付费规则的专项组合与校验。

（四）DRG支付改革适配

系统应支持与当前DRG支付方式改革的全面适配，能够按DRG分组规则对DRG入组情况进行验证和预警，包括：主要诊断与手术操作的匹配性校验、主要诊断与主要手术的对应一致性校验（主要手术是否与主要诊断逻辑相关）、并发症／合并症是否被完整准确编码的分组影响分析。系****局 点击查看发布新版分组方案（如3.0版方案预计****年7月发布，****年1月正式执行）时，**小时内完成新分组方案的快速更新适配，确保支付方式切换平稳过渡。

系统应内置DRG支付方式下的费用结构分析功能，能够精准测算每一例DRG入组的基金消耗情况，并提供不同诊疗方案的费用对比分析报告，为临床路径优化和成本控制提供数据支撑。

（五）数据接口及系统集成

系****医院 点击查看现有HIS系统、EMR电子病历系统、LIS检验系统、PACS影像系统、手术麻醉系统等实现无缝对接集成。为保证数据采集完整性和实时性，系统应采用标准HL7 FHIR R4协议API及视图接口方式对接，能够自动收集和存储住院医嘱记录、住院病案首页信息、检查报告和检验报告记录等各类诊疗数据，不****医院 点击查看信息系统的日常运行。

系统数据上传应遵循《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》的协议要求，数据接口应包括：****门急诊诊疗记录、****急诊留观手术及抢救信息、****住院病案首页信息、****住院医嘱记录、****临床检查报告记录、****临床检验报告记录等各项内容 https://www.****.gov.cn 点击查看。

系统应支持定时自动采集（夜间批量采集）与实时触发采集相结合的数据同步策略，保障数据及时性。

（六）数据质量治理与校验

系统须具有强大的数据清洗和治理功能，在全国统一医保信息业务编码的大背景下，实现院内各诊疗过程的数据标准统一、准确性追溯及跨系统主数据一致性的校验与修复。系统须具备通过AI敏锐抓取病案中核心诊疗行为数据并进行价值提炼的功能，在事中对核心诊疗信息与结算信息的一致性、逻辑性进行自动校验和智能预警，并以就医全流程时间轴叙事模式呈现关键诊疗数据，确保诊疗与收费数据的逻辑闭环，有效杜绝虚构诊疗服务、串换项目、重复收费、分解收费等违规现象。

系统应能通过推理分析自动对比门诊／住院病历的诊疗记录和收费记录，精准追溯及锁定异常医保数据，按规拒付不合理医疗费用。

系统须支持床旁结算场景的实时诊疗数据与收费数据核对，如血液透析、放化疗等按次收费项目提供床旁对码匹配功能。对于实际操作过程与收费项目不符时（如普通透析与高通量透析耗材规格不符），系统须通过对接收费系统并及时在护士站／医师站端高亮提醒，阻断违规入账行为，深入打击虚构诊疗服务和冒名顶替。

（七）药品与耗材追溯码管理

系统应支持药品耗材追溯码的采集、上传和校验，落实“无码不采”“无码不付”的要求，能够对追溯码与医保结算信息进行自动关联校验，防范医保药品倒卖和耗材套用行为 https://www.****.gov.cn 点击查看。

（八）医保电子处方流转与外配处方管理

系****中心 点击查看的对接，实现处方的院内自动审核与外配处方管理的无缝衔接。在医师开具外配处方时，系统应遵循外配处方管理规定，对处方流转全过程的合规性进行校验和日志记录，支持处方修改痕迹追溯功能，完整记录修改前后内容、操作人员和时间戳 https://www.****.gov.cn 点击查看。

（九）医保医师“驾照式”记分管理

系统应建立医保医师（医务人员医保支付资格）的信用记录模块，支持对医疗机构内相关人员进行个人信用信息维护和动态更新，辅助医保经办机构的“驾照式”记分管理。同时对于可能被医保中止或终止医疗服务的医务人员，要及时报告医保经办机构备案 https://www.****.gov.cn 点击查看 http://****.gov.cn 点击查看。

（十）系统性能要求与技术规范

系统应采用B／S／S三层架构设计，服务端部署在院内网，保障数据安全。系统响应时间应保证在**％的使用场景下不超过3秒，峰值负载下不超过5秒。

系统年数据存储能力应支持不超过年**万份住院病案的全量数据存储和快速检索，数据保留期不少于**年。系统可用性不低于**.**％ http://****.gov.cn 点击查看。

系统须通过网络安全等级保护2.0三级认证及ISO *****医疗信息安全认证，具备数据防篡改、防泄露的安全保障机制 http://****.gov.cn 点击查看。

系统需提供不同级别、不同故障情况下的应急预案（技术实现方案），避免因计算机故障导致医疗工作的延迟和医疗差错。

（十一）AI辅助诊断与内涵质控进阶功能

医保智能监控系统须进阶引入生成式AI与机器学习能力，构****医院 点击查看专属知识库和规则库，包括但不限于：

（1）提取门诊病历、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录等核心病历文书文本，按院内各专科病种逻辑与循证医学依据，推理分析病历文本内涵逻辑真实性、手术风险告知合理性及病历书写完整性等；

（2）利用大语言模型自动生成病程关键总结，精准标识关键时间节点、关键诊疗结果变化及费用变动的推理过程，辅助临床及医保管理人员理解医疗行为的合理性和必要性；

（3）根据病历中的流行病学史、毒物接触史、症状、体征及客观检查结果，提示多种疑似诊断并列出诊断依据（Differential Diagnosis），辅助医生完善诊疗计划，提高诊疗的准确性和及时性。

系统应针对院内各专科实际情况进行建模，自****医院 点击查看知识库，AI引擎实时跑批后再经病案质控老师校验，使模型不断提升与迭代，实现质控工作效率逐日提升。

（十二）售后服务及系统更新

系统提供不少于三年的质保期，质保期内免费提供维护更新升级服务。每季度应进行不少于一次的系统巡检。

系统厂家须提供7×**小时技术支持服务，电话响应时间不超过**分钟，现场支持应在2小时内到达。对****局 点击查看新发布的智能监管规则批次，厂家须在规则发布后**个工作日内完成本地部署和系统更新适配。

提供不少于**学时的系统操作及医保政策培训，覆盖医保科人员、临床医师、病案编码员、收费结算人员等各使用角色。

系统须提供完善的后台日志和审计功能，记录规则命中情况、人工审核结果、数据变更历史等关键操作，支持按人员、时间、操作类型等多维度查询和审计。

五、验收标准

系统完成所有接口开发、联调测试，通过采购人组织验收。

完成与HIS系统、EMR系统、LIS系****医院 点击查看核心信息系统的全面对接，实现数据实时、准确、完整采集和上传。

完****局 点击查看已发布的全部**类智能监管规则和**.7万条知识点的本地部署，并通过实际测试验证各规则功能的正确性。

完成DRG分组预分组功能验证，分组准确率达到**％以上。

完成对所有指定使用人员的系统操作培训，并形成培训验收记录。

提供完整的系统技术文档和管理制度文档，包括用户手册、运维手册、应急预案等。